Delirium

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi Delirium

Delirium adalah suatu gangguan organik global akut dan sementara dari fungsi sistem saraf pusat yang menyebabkan gangguan kesadaran dan perhatian (Allison dkk, 2004)

Istilah delirium sama dengan keadaan bingung akut, secara tegas, hal ini menjelaskan berbagai keadaan bingung akut yang terpisah secara klinis ditandai oleh periode gelisah, aktivitas mental yang meninggi, mudah terbangun, ketidaksiapan yang jelas dalam memberikan respons terhadap stimuli tertentu (seperti suara bising yang tiba-tiba), halusinasi visual yang mengganggu, hiperaktivitas motorik, dan stimulasi autonom. Gangguan perhatian, penting pada keadaan bingung akut, terjadi meskipun kebingungan yang tampak. Agitasi delirium secara khas berfluktuasi dan dapat berubah atau berlanjut menjadi keadaan bingung yang redup. Gambaran klinis ditunjukkan oleh adanya halusinasi yang gembira dari delirium tremens yang menyertai berhentinya minum alkohol. Akan tetapi delirium mungkin tampak pada keadaan bingung akut dari setiap penyebab (Isselbacher dkk, 1999).

1. Etiologi

Bila membicarakan etiologi delirium, maka faktor predisposisi dibedakan dengan faktor presipitasi. Faktor predisposisi membuat seseorang lebih rentan mengalami delirium, sedangkan faktor presipitasi merupakan faktor penyebab somatik delirium.

Saat ini beberapa penelitian prospektif telah menemukan beberapa faktor predisposisi delirium pada geriatri yang potensial. Penelitian yang lebih baik bahkan mampu mendapatkan faktor risiko yang mempengaruhi kejadian delirium.

Selain pertambahan usia, adanya penurunan fungsi kognitif sebelumnya merupakan faktor risiko yang sering didapatkan. Lebih jauh lagi, delirium merupakan indikator pertama demensia pada populasi geriatri. Angka kejadian delirium pada pasien demensia sendiri secara bermakna lebih tinggi dua sampai lima kali lebih tinggi dibandingkan dengan populasi yang tidak demensia.

Faktor presipitasi yang telah ditemukan yang menurunkan ambang delirium pada usia lanjut adalah pria, tekanan darah tinggi, penggunaan banyak obat terutama obat-obatan antikolinergik, anestesi umum, dan penggunaan alkohol atau benzodiazepine. Lebih jauh lagi, adanya peningkatan konsentrasi sodium di serum, penurunan fungsi fisik, dan penurunan fungsi menghadapi stress juga diidentifikasi sebagai faktor risiko independen pada pasien delirium.

Penelitian lain mengatakan bahwa kombinasi faktor termasuk usia, kadar urea darah, hipertensi, dan kebiasaan merokok merupakan faktor yang mempengaruhi terjadinya delirium (Allison dkk, 2004).

1. Faktor Predisposisi

Faktor predisposisi membuat seseorang lebih rentan mengalami delirium. Faktor predisposisi gangguan otak organik: seperti demensia, umur lanjut, kecelakaan otak seperti stroke, penyakit Parkinson, gangguan penglihatan dan pendengaran, ketidakmampuan fungsional, hidup dalam institusi, ketergantungan alkohol, isolasi sosial, depresi, gangguan sensorik dan gangguan multiple lainnya, dan riwayat delirium post-operative sebelumnya.

2. Faktor presipitasi

Faktor presipitasi merupakan faktor penyebab somatik delirium. Termasuk perubahan lingkungan (perpindahan ruangan), pneumonia, infeksi, dehidrasi, hipoglikemia, imobilisasi, malagizi, dan pemakaian kateter buli-buli. Penggunaan anestesia juga meningkatkan resiko delirium, terutama pada pembedahan yang lama. Demikian pula pasien lanjut usia yang dirawat di bagian ICU beresiko lebih tinggi.

1. Manifestasi Klinis

Secara global gejala delirium terdiri dari gejala psikiatrik umum berupa kelainan mood, persepsi dan perilaku, dan gejala neurologik umum yang berupa tremor, asteriksis, nistagmus, inkoordinasi dan inkontinensia urin. 

Gambaran utama adalah gangguan kesadaran berupa kesadaran yang berkabut dengan penurunan kemampuan untuk memusatkan, mencantumkan, dan mengalihkan perhatian. Keadaan ini berlangsung beberapa hari dengan berkembangnya ansietas, mengantuk, insomnia, halusinasi, mengigau atau mimpi buruk, dan kegelisahan. Gejala-gejala lainnya berupa ketidakmampuan penderita mengenali orang (disorientasi) dan berkomunikasi dengan baik, bingung, panik, bicara komat-kamit dan inkoherensi.

Selanjutnya gejala-gejala delirium menurut urutan kekhasannya adalah sebagai berikut :

1. Gangguan kesadaran (clouding of conciousness)
2. Gangguan persepsi (ilusi, halusinasi terutama halusinasi penglihatan).
3. Gangguan orientasi, mula-mula disorientasi waktu.
4. Gangguan proses pikir dan pembicaraan (gangguan konsentrasi, perseverasi, flight of ideas, inkoherensi, delusi).
5. Gangguan memori.
6. Gangguan afek.
7. Gangguan psikomotor.
8. Disfungsi otonomik, sulit kontrol BAK.
9. Gangguan siklus tidur bangun.

Delirium biasanya hilang bila penyakit fisik yang menyebabkannya sembuh, mungkin sampai kira-kira 1 bulan sesudahnya.  Bila diakibatkan oleh proses yang langsung mengenai otak maka proses penyembuhannya pun tergantung dari besar kecilnya kerusakan atau lesi yang ditinggalkan.

Pasien delirium yang berhubungan dengan sindrom putus zat merupakan jenis hiperaktif yang dapat dikaitkan dengan tanda-tanda otonom, seperti flushing, berkeringat, takikardi, dilatasi pupil, nausea, muntah, dan hipertermia. Orientasi waktu seringkali hilang, sedangkan orientasi tempat dan orang mungkin terganggu pada kasus yang berat. Pasien seringkali mengalami abnormalitas dalam berbahasa, seperti pembicaraan yang bertele-tele, tidak relevan, dan inkoheren.

Fungsi kognitif lain yang mungkin terganggu adalah daya ingat dan fungsi kognitif umum. Pasien mungkin tidak mampu membedakan rangsang sensorik dan mengintegrasikannya sehingga sering merasa terganggu dengan rangsang yang tidak sesuai atau timbul agitasi. Gejala yang sering nampak adalah marah, mengamuk, dan ketakutan yang tidak beralasan. Pasien selalu mengalami gangguan tidur sehingga sering tampak mengantuk sepanjang hari dan tertidur di mana saja.

Demensia merupakan faktor resiko bagi delirium, dan dua kondisi ini dapat timbul bersama-sama. Tabel di bawah ini menerangkan perbedaan tersebut (Allison dkk, 2004).

Gambaran	Delirium	Demensia
Awitan Perjalanan penyakit Perhatian Rangsangan Waham Halusinasi Aktivitas psikomotor Gambaran autonom	Akut/subakut Berfluktuasi Sangat berkurang Maningkat/menurun Singkat Sering Biasanya abnormal Abnormal	Kronis/tersembunyi Stabil, progresif Normal, berkurang Biasanya normal Sistematis Lebih jarang Biasanya normal Normal

1. Perjalanan Penyakit

Biasanya delirium muncul tiba-tiba (dalam beberapa jam atau hari). Perjalanan penyakitnya singkat dan berfluktuasi. Perbaikan cepat terjadi apabila faktor penyebabnya telah dapat diketahui dan dihilangkan.

Walaupun delirium biasanya terjadi mendadak, gejala-gejala prodromal mungkin telah terjadi beberapa hari sebelumnya. Gejala delirium biasanya berlangsung selama penyebabnya masih ada namun tidak lebih dari 1 minggu.

Delirium mempunyai berbagai macam penyebab.  Penyebabnya bisa berasal dari penyakit susunan saraf pusat, penyakit sistemik, intoksikasi akut (reaksi putus obat) dan zat toksik. Penyebab delirium terbanyak terletak diluar sistem saraf pusat, misalnya gagal ginjal dan hati. Secara lengkap dan lebih terperinci penyebab delirium dapat dilihat pada tabel dibawah ini:

Penyebab Intrakranial :  Epilepsi dan keadaan paska kejang Trauma otak (terutama gegar otak) Infeksi Meningitis Ensefalitis Neoplasma Gangguan vaskular

Penyebab Ekstrakranial :   Obat-obatan (meggunakan atau putus obat) dan racun Obat antikolinergik    Antikonvulsan Obat antihipertensi Obat antiparkinson Obat antipsikosis Glikosida jantung Simetidin Klonidin Disulfiram Insulin Opiat Fensiklidin Fenitoin Ranitidin Salisilat Sedatif (termasuk alkohol) dan hipnotik Steroid Racun Karbon monoksida Logam berat dan racun  industri lain Disfungsi Endokrin (hipofungsi atau hiperfungsi) Hipofisis Pankreas Adrenal Paratiroid Tiroid Penyakit organ non endokron  Hati: Ensefalopati hepatik Ginjal dan saluran kemih: Ensefalopati uremikum Paru: Narkosis karbon dioksida Hipoksia Sistem Kardiovaskular: Gagal jantung Aritmia Hipotensi Penyakit Defisiensi  Tiamin, asam nikotinik, vit B12 atau asam folat Infeksi sistemik dengan demam dan sepsis Ketidakseimbangan elektrolit dengan penyebab apapun Keadaan pascaoperatif Trauma (kepala atau seluruh tubuh)

1. Penatalaksanaan

Diawali dengan memperbaiki kondisi penyakitnya dan menghilangkan faktor yang memberatkan seperti: (Mark, 2006).

1. Hilangkan penyebab bila memungkinkan. Misalnya jika disebabkan oleh obat, dengan meminimalkan setiap obat yang memperburuk.
2. Obati infeksi
3. Optimalkan nutrisi dan hidrasi.
4. Suport pada pasien dan keluarga.
5. Ciptakan lingkungan yang mendukung.
   1. Anggota keluarga memberikan penenangan dan hal-hal lazim dari rumah untuk mengingatkan pasien kembali.
   2. Mendorong kerabat atau teman untuk datang berkunjung.
   3. Hindari gangguan tidur dengan menciptakan lingkungan yang tenang dan meyakinkan, pencahayaan yang baik.
   4. Tempatkan pasien di dekat tempat perawatan agar mudah dipantau.
6. Obati agitasi yang menyertai, lebih baik dengan haloperidol (Haldol), dosis awal 0,5 sampai 2 mg IM atau IV. Jika Haldol tidak efektif, pikirkan tambahan lorazepam (Ativan) 0,5 sampai 1 mg IM atau IV. Sebagai usaha terakhir, pasien dapat dikurung demi keamanan. Perlu diingat obat benzodiazepin bisa memperburuk delirium karena efek sedasinya.

1. Pencegahan

Strategi pencegahan delirium sebagian besar terdiri dari meminimalkan faktor resiko (King & Gratrix, 2009). Menurut Pandharipande et al. (2006) Pencegahan dan pengobatan delirium dapat dilakukan dengan 2 cara nonfarmakologi dan farmakologi.

a. Pencegahan nonfarmakologi

Berfokus pada meminimalkan faktor-faktor risiko. Strategi intervensi yang dilakukan meliputi:

1. Reorientasi ulang pasien
2. Tentukan kegiatan untuk merangsang kognitif pasien,
3. Tidur atau istirahat sebagai bagian dari prosedur nonfarmakologi,
4. Melakukan kegiatan mobilisasi dini, dengan mengajarkan pasien melakukan latihan dengan berbagai gerakan,
5. Mencabut kateter tepat pada waktunya untuk mengatasi hambatan fisik pasien,
6. Penggunaan kacamata dan lensa pembesar,
7. Penggunaan alat bantu pendengaran,
8. Koreksi ada tidaknya dehidrasi.

b. Pencegahan farmakologi

Menilai penggunaan obat-obatan yang dapat menyebabkan atau memperburuk delirium (Jacobi et al, 2002). Lebih lanjut Jakobi et al mengemukakan bahwa penggunaan obat penenang yang tidak tepat atau analgesik dapat memperburuk gejala delirium. Sebagai contoh penggunaan benzodiazepine dan narkotika yang sering digunakan diruangan ICU untuk mengobati delirium dapat memperburuk kondisi dan memperparah delirium.

Lebih jauh lagi Jacobi et al mengatakan bahwa American Psychiatric Association dan Society of Critical Care Medicine merekomendasikan haloperidol untuk pengobatan delirium, Haloperidol adalah antagonis reseptor dopamin yang bekerja dengan menghambat dopamin neurotransmisi, dengan dihasilkannya perbaikan yang positif dalam simtomatologi  (halusinasi, gelisah dan perilaku agresif) seringkali menghasilkan efek obat penenang. Disamping haloperidol, obat lain antipsikotik atau neuroleptic agen (misalnya, risperidol, ziprasidone, quetiapine, dan olanzapine) terutama dengan afinitas reseptor yang lebih luas digunakan untuk pengobatan delirium.

1. Prognosis

Morbiditas dan mortalitas lebih tinggi pada pasien yang masuk sudah dengan delirium dibandingkan dengan pasien yang menjadi delirium setelah di Rumah Sakit.Beberapa penyebab delirium seperti hipoglikemia, intoxikasi, infeksi, faktor iatrogenik, toxisitas obat, gangguan keseimbangan elektrolit. Biasanya cepat membaik dengan pengobatan. Beberapa pada lanjut usia susah untuk diobati dan bisa melanjut jadi kronik.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

1. Identitas

1. Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan dan alamat.
2. Tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan
3. Keluhan Utama

2. Keluhan utama

Keluhan utama merupakan sebab utama yang menyebabkan klien datang berobat (menurut klien dan atau keluarga). Gejala utama adalah kesadaran menurun.

3. Riwayat

Karena penyebab delirium sering terkait dengan penyakit medis, alkohol, atau obat lain, perawat perlu mendapatkan riwayat keseluruhan area ini. Perawat mungkin perlu mendapatkan informasi dari anggota keluarga jika kemampuan klien untuk memberikan data terganggu.

4. Faktor predisposisi

Menemukan gangguan jiwa yang ada sebagai dasar pembuatan diagnosis serta menentukan tingkat gangguan serta menggambarkan struktur kepribadian yang mungkin dapat menerangkan riwayat dan perkembangan gangguan jiwa yang terdapat. Dari gejala-gejala psikiatrik tidak dapat diketahui etiologi penyakit badaniah itu, tetapi perlu dilakukan pemeriksaan intern dan nerologik yang teliti. Gejala tersebut lebih ditentukan oleh keadaan jiwa premorbidnya, mekanisme pembelaan psikologiknya, keadaan psikososial, sifat bantuan dari keluarga, teman dan petugas kesehatan, struktur sosial serta ciri-ciri kebudayaan sekelilingnya. Gangguan jiwa yang psikotik atau nonpsikotik yang disebabkan oleh gangguan jaringan fungsi otak. Gangguan fungsi jaringan otak ini dapat disebabkan oleh penyakit badaniah yang terutama mengenai otak (meningoensephalitis, gangguan pembuluh darah otak, tumor otak dan sebagainya) atau yang terutama di luar otak atau tengkorak (tifus, endometriasis, payah jantung, toxemia kehamilan, intoksikasi dan sebagainya).

5. Fisik

Kesadaran yang menurun dan sesudahnya terdapat amnesia. Tensi menurun, takikardia, febris, berat badan menurun karena nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan.

6. Psikososial

1. Genogram: minimal tiga generasi masalah yang terkait
   1. Interaksi di dalam keluarga
   2. Penentu kebijakan di dalam keluarga
2. Konsep diri

1. Gambaran diri, stressor yang menyebabkan berubahnya gambaran diri karena proses patologik penyakit.
2. Identitas, bervariasi sesuai dengan tingkat perkembangan individu.
3. Peran, transisi peran dapat dari sehat ke sakit, tidak sesuaian antara satu peran dengan peran yang lain dan peran yang ragu deman individu tidak tahun dengan jelas perannya, serta peran berlebihan sementara tidak mempunyai kemampuan dan sumber yang cukup.
4. Ideal diri, keinginan yang tidak sesuai dengan kenyataan dan kemampuan yang ada.
5. Harga diri, ketidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa harga dirinya rendah karena kegagalannya.

3. Hubungan social

Perkembangan hubungan sosial yang tidak menyebabkan kegagalan individu untuk belajar mempertahankan komunikasi dengan orang lain, akibatnya klien cenderung memisahkan diri dari orang lain dan hanya terlibat dengan pikirannya sendiri yang tidak memerlukan kontrol orang lain. Keadaan ini menimbulkan kesepian, isolasi sosial, hubungan dangkal dan tergantung.

4. Spiritual

Keyakinan klien terhadap agama dan keyakinannya masih kuat. tetapi tidak atau kurang mampu dalam melaksanakan ibadahnya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.

5. Status mental

1. Penampilan
2. Pembicaraan

Bicara juga dapat dipengaruhi, yaitu menjadi kurang koheren dan lebih sulit dimengerti ketika delirium memburuk. Klien dapat mengulang-ulang satu topik atau bahasan, berbicara melantur dan sulit untuk diikuti, atau mengalami logorea yang cepat, terpaksa, dan biasanya lebih keras dari normal. Kadang-kadang klien dapat berteriak atau menjerit, terutama pada malam hari (Burney-Puckett, 1996).

3. Aktivitas motorik

Klien delirium sering mengalami gangguan perilaku psikomotor. Klien mungkin gelisah dan hiperaktif, sering menarik-narik seprai atau berupaya bangun dari tempat tidur secara mendadak dan tidak terkoordinasi. Sebaliknya, klien dapat mengalami perilaku motorik yang lambat, tampak lesu dan letargi dengan sedikit gerakan.

4. Alam perasaan dan afek

Klien delirium sering mengalami perubahan mood yang cepat dan tidak dapat diperkirakan. rentang respons emosional yang luas mungkin terjadi, seperti ansietas, takut, iritabilitas, marah, euforia, dan apati. Perubahan mood dan emosi ini biasanya tidak terkait dengan lingkungan klien. Ketika klien merasa sangat takut dan merasa terancam, klien mungkin melawan untuk melindungi dirinya dari bahaya yang dirasakan.

5. Persepsi

Halusinasi yang paling sering terjadi adalah halusinasi penglihatan: klien melihat benda-benda yang tidak ada stimulusnya dalam realitas, seperti malaikat atau gambaran yang mengerikan melayang di atas tempat tidur. Ketika lebih mampu berpikir jernih, beberapa klien dapat menyadari bahwa mereka mengalami mispersepsi sensori. Akan tetapi klien lainnya benar-benar meyakini salah interpretasi mereka sebagai hal yang benar dan tidak dapat diyakinkan hal yang sebaliknya.

6. Proses pikir

Proses pikir sering mengalami disorganisasi dan tidak masuk akal. Pikiran juga dapat terpecah (tidak berkaitan dan tidak lengkap). Klien juga dapat memperlihatkan pikiran waham yang meyakini bahwa perubahan persepsi sensorinya adalah nyata.

7. Tingkat kesadaran

Tanda utama delirium dan sering kali tanda awal delirium adalah perubahan tingkat kesadaran yang jarang stabil dan biasanya berfluktuasi sepanjang hari. Klien biasanya terorientasi pada orang, tetapi sering kali terdisorientasi terhadap waktu dan tempat. Klien menunjukkan penurunan kesadaran terhadap lingkungan atau situasi dan dapat berfokus pada stimulus yang tidak berkaitan, seperti warna seprai atau ruangan. Klien juga mudah terdistraksi oleh suara, orang, atau mispersepsi sensorinya.

8. Memori

Klien tidak dapat memfokuskan, mempertahankan atau mengubah perhatiannya secara efektif, dan terdapat kerusakan memori yang baru dan yang sangat baru (DSM-IV-TR,2000). Hal ini berarti bahwa perawat harus menanyakan atau memberikan arahan secara berulang-ulang; meskipun kemudian klien mungkin tidak mempu melakukan hal-hal yang diminta.

9. Kemampuan penilaian

Penilaian klien mengalami gangguan. Klien sering tidak dapat menyadari situasi yang potensial membahayakan dan tidak dapat bertindak demi kepentingan terbaik mereka sendiri. Misalnya, klien mungkin mencoba mencabut slang intravena atau keteter urine secara berulang-ulang sehingga menyebabkan nyeri dan mengganggu terapi yang penting.

10.  Daya tilik diri

Daya tilik bergantung pada keparahan delirium. Klien yang mengalami delirium ringan dapat mengenali bahwa ia bingung, sedang mendapatkan terapi, dan mungkin akan sembuh. Akan tetapi, klien yang mengalami delirium berat dapat tidak memiliki daya tilik dalam situasi ini.

6. Kebutuhan klien sehari-hari

1. Tidur

Klien sukar tidur karena cemas, gelisah, berbaring atau duduk dan gelisah . Kadang-kadang terbangun tengah malam dan sukar tidur kembali. Tidurnya mungkin terganggu sepanjang malam, sehingga tidak merasa segar di pagi hari.

2. Selera makan

Klien tidak mempunyai selera makan atau makannya hanya sedikit, karena putus asa, merasa tidak berharga, aktivitas terbatas sehingga bisa terjadi penurunan berat badan.

3. Eliminasi

Klien mungkin tergnaggu buang air kecilnya, kadang-kadang lebih sering dari biasanya, karena sukar tidur dan stres. Kadang-kadang dapat terjadi konstipasi, akibat terganggu pola makan.

7. Mekanisme koping

Apabila klien merasa tidak berhasil, kegagalan maka ia akan menetralisir, mengingkari atau meniadakannya dengan mengembangkan berbagai pola koping mekanisme. Ketidak mampuan mengatasi secara konstruktif merupakan faktor penyebab primer terbentuknya pola tiungkah laku patologis. Koping mekanisme yang digunakan seseorang dalam keadaan delerium adalah mengurangi kontak mata, memakai kata-kata yang cepat dan keras (ngomel-ngomel) dan menutup diri.

1. Analisa Data

Data	Etiologi	Masalah
DS : Keluarga mengatakan bahwa klien kadang melihat bayangan yang mendekati dirinya di setiap ruangan yang bercahaya minimal. Keluarga kadang memegangi klien dikala sedang gelisah dan tidak enak duduk dan tidur serta berkeinginan untuk melepaskan jarum infus yang terpasang DO : Klien ketika didekati perawat mengatakan bahwa ditempat terpasangnya infus ada kecoa yang hinggap. Klien nampak gelisah, berontak, ngomel-ngomel, tidak enak duduk dan tidak enak tidur, mata merah Kontak mata klien saat bertatap muka kurang dan kadang salah mengucapkan namanya bila diajak berkenalan Terdapat luka lecet pada daerah dahi dan pelipis bekas garukan	Harga diri rendah --> Isolasi sosial : menarik diri --> Perubahan sensori persepsi  (halusinasi penglihatan) --> Disorganisasi dan tidak masuk akal --> Meyakini bahwa perubahan persepsi sensorinya adalah nyata --> Resiko tinggi men-cederai diri, orang lain dan lingkungan sekitar	Resiko tinggi men-cederai diri, orang lain dan lingkungan sekitar
DS : Keluarga mengatakan sudah dua hari ini klien tidak mau makan dan kalau mau hanya bisa menghabiskan makan dua atau tiga suap nasi yang disajikan DO : Berat badan menurun, membran mukosa kering dan terjadi kelemahan	Putus asa -->  Merasa tidak berharga --> Tidak nafsu  makan --> Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
DS : Keluarga mengatakan klien kadang-kadang berbicara sendiri dengan nada yang agak keras Klien gelisah DO : Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain, komunikasi yang tidak realistik, kontak mata yang kurang.	Harga diri rendah --> Kegagalan mempertahankan komunikasi dengan orang lain --> Isolasi Sosial : Menarik Diri	Isolasi Sosial : Menarik Diri
DS : Keluarga mengatakan klien sudah dua hari belum mandi Klien kadang-kadang masih ngompol dan kadang bilang kalau ingin kencing dengan menggunakan pispot DO : Kemauan yang menurun, penampilan kurang rapi dan muka agak kusut Celana nampak sedikit basah	Gangguan perilaku psikomotor (lesu dan letargi dengan sedikit gerakan) --> Keterbatasan aktivitas --> Kemauan perawatan kebersihan diri menurun --> Penampilan tidak rapi --> Defisit perawatan diri	Defisit perawatan diri

                          

1. Pohon Masalah

1. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan utama untuk klien yang mengalami delirium adalah:

1. Resiko tinggi mencederai diri,orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi
2. Perubahan persepsi sensori: halusinasi berhubungan dengan menarik diri
3. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem pendukung yang tidak adekuat dan harga diri yang rendah
4. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan intoleransi aktifitas
5. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan system pendukung yang tidak adekuat

1. Intervensi Keperawatan

Diagnosa 1: Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi.

Diagnosa 2: Perubahan persepsi sensori: halusinasi berhubungan dengan menarik diri.

TUK    : Dalam 2 minggu klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan kegelisahan dan melaporkan pada perawat agar dapat diberikan intervensi sesuai kebutuhan.

TUM   : Klien tidak akan membahayakan diri, orang lain dan lingkungan selama di rumah sakit.

INTERVENSI	RASIONAL
Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat stimulus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan yang rendah)	Tingkat ansietas atau gelisah akan meningkat dalam lingkungan yang penuh stimulus.
Ciptakan lingkungan psikososial : Sikap perawat yang bersahabat, penuh perhatian, lembuh dan hangat. Bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan ramah,  memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai). Tunjukkan sikap perawat yang  bertanggung jawab	Lingkungan psikososial yang terapeutik akan menstimulasi kemampuan perasaan kenyataan.
Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit)	Observasi ketat merupakan hal yang penting, karena dengan demikian intervensi yang tepat dapat diberikan segera dan untuk selalu memastikan bahwa kien berada dalam keadaan aman
Kembangkan orientasi kenyataan: Bantu kien untuk mengenal persepsinya. Beri umpan balik tentang perilaku klien tanpa menyokong atau membantah kondisinya. Beri kesempatan untuk mengungkapkan persepsi dan daya orientasi	Klien perlu dikembangkan kemampuannya untuk menilai realita secara adequat agar klien dapat beradaptasi dengan lingkungan.Klien yang berada dalam keadaan gelisah, bingung, klien tidak menggunakan benda-benda tersebut untuk membahayakan diri sendiri maupun orang lain.
Lindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi: Kaji halusinasi klien Lakukan tindakan pengawasan ketat, upayakan tidak melakukan pengikatan.	Klien halusinasi pada faase berat tidak dapat  mengontrol perilakunya. Lingkungan yang aman dan pengawasan yang tepat dapat mencegah cedera.
Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada halusinasi.	Klien yang sudah dapat mengontrol halusinasinya perlu sokongan keluarga untuk mempertahnkannya.
Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan program terapi (pantau keefektifan dan efek samping obat).	Obat ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan mengurangi tanda-tanda agitasi.

2. Diagnosa 3: Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem pendukung yang tidak adekuat dan harga diri yang rendah

TUK    : Klien siap masuk dalam terapi aktivitas ditemani oleh seorang perawat yang dipercayai dalam 1 minggu

TUM   : Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lainnya dan perawat dalam aktivitas kelompok di unit rawat inap.

INTERVENSI	RASIONAL
Ciptakan lingkungan terapeutik: Bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan ramah,  memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai). Tunjukkan perawat yang bertanggung jawab. Tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap.	Lingkungan fisik dan psikososial yang terapeutik akan menstimulasi kemmapuan klien terhadap kenyataan.
Perlihatkan penguatan positif pada klien. Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin mnerupakan hal yang sukar bagi klien.	Hal ini akan membuat klien merasa menjadi orang yang berguna.
Orientasikan klien pada waktu, tempat dan orang.	Kesadaran diri yang meningkat dalam hubungannya dengan lingkungan waktu, tempat dan orang.
Berikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi.	Obat ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan mengurangi tanda-tanda agitasi

3. Diagnosa 4: Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan intoleransi aktifitas

TUK    : Klien dapat mengatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari dalam 1 minggu

TUM   : Klien ampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan mendemosntrasikan suatu keinginan untuk melakukannya.

INTERVENSI	RASIONAL
Dukung klien untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai dengan tingkat kemampuan kien.	Keberhasilan menampilkan kemandirian dalam melakukan suatu aktivitas akan meningkatkan harga diri.
Dukung kemandirian klien, tetapi beri bantuan klien saat kurang mampu melakukan beberapa kegiatan.	Kenyamanan dan keamanan klien merupakan prioritas dalam keperawatan.
Berikan pengakuan dan penghargaan positif untuk kemampuan mandiri.	Penguatan positif akan meningkatkan harga diri dan mendukung terjadinya pengulangan perilaku yang diharapkan.
Perlihatkan secara konkrit, bagaimana melakukan kegiatan yang menurut kien sulit untuk dilakukaknya.	Karena berlaku pikiran yang konkrit, penjelasan harus diberikan sesuai tingkat  pengetian yang nyata.
Jangan membiarkan klien memikul tanggung jawab atas keputusan atau tindakan apabila klien dalam keadaan tidak aman.	Keamanan klien merupakan suatu prioritas. Klien mungkin tidak mampu membedakan secara akurat tindakan atau situasi yang potensial membahayakan
Apabila diperlukan batasan perilaku atau tindakan klien, jelaskan batasan, konsekuensi, dan alasannya dengan jelas dalam batasan kemampuan klien untuk memahaminya.	Klien mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentan restriksi dan alasan batasan yang diperlukan
Libatkan klien dalam membuat rencana atau keputusan sesuai kemampuannya untuk berpartisipasi.	Kepatuhan terhadap terapi meningkat apabila klien terlibat secara emosional didalamnya.
Berikan umpan balik faktual terhadap mispersepsi, waham, atau halusinasi klien	Klien harus menyadari perilakunya sebelum klien dapat mengambil tindakan untuk memodivikasi perilaku tersebut.
Sampaikan kepada klien dengan cara yang sesuai dengan fakta bahwa orang lain tidak terlibat dalam interpretasi klien.	Ketika diberikan umpan balik dengan cara yang tidak menghakimi, klien dapat merasa perasaannya tervalidasi , sementara bahwa orang lain tidak berespon terhadap stimulus yang sama dengan cara yang sama.
Kaji klien setiap hari atau lebih sering apabila diperlukan untuk mengetahui tingkat fungsinya	Klien yang mengalami masalah organik cenderung sering mengalami fluktuasi kemampuan.
Izinkan klien untuk mengambil keputusan sesuai dengan kemampuannya.	Pengambilan keputusan mening-katkan partisipasi, kemandirian, dan harga diri klien.
Bantu klien untuk menyusun kegiatan rutin harian, yang mencangkup hygiene, aktivitas, dsb.	Aktivitas yang rutin atau yang menjadi kebiasaan klien yang tidak membutuhkan keputusan yang terus-menerus tentang apakah melakukan tugas tertentu atau tidak.

4. Diagnosa 5: Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan system pendukung yang tidak adekuat

TUK    : Klien dapat mencapai berat badan normal

Hasil laboratorium elektrolit serum klien akan kembali dalam batas normal dalam 1 minggu.

TUM      : Klien tidak memperlihatkan tanda-tanda /gejala malnutrisi saat pulang.

INTERVENSI	RASIONAL
Monitor masukan, haluaran dan jumlah kalori sesuai kebutuhan.	Informasi ini penting untuk membuat pengkajian nutrisi yang akurat dan mempertahankan keamanan klien.
Timbang berat badan setiap pagi sebelum bangun	Kehilangan berat badan merupakan informasi penting untuk mengethui perkembangan status nutrisi klien.
Jelaskan pentingnya nutrisi yang cukup bagi kesehatan dan proses penyembuhan.	Klien mungkin tidak memiliki pengetahuan yang cukup atau akurat berkenaan dengan kontribusi nutrisi yang baik untuk kesehatan.
Kolaborasi Dengan ahli gizi untuk menyediakan makanan dalam porsi yang cukup sesuai dengan kebutuhan. Pemberian cairan perparenteral (IV-line) Pantau hasil laboraotirum (serum elektrolit)	Kolaborasi : Klien lebih suka menghabiskan makan yang disukai oleh klien. Cairan infus diberikan pada klien yang tidak, kurang dalam mengintake makanan. Serum elektrolit yang normal menunjukkan adanya homestasis dalam tubuh.
Sertakan keluarga dalam memnuhi kebutuhan sehari-hari (makan dan kebutuhan fisiologis lainnya)	Perawat bersama keluarga harus memperhatikan pemenuhan kebutuhan secara adekuat.

Menurut Sheila L. Videbeck (2008:457) dalam bukunya “Buku Ajar Keperawatan Jiwa”, pada pasien delirium selain dibutuhkan intervensi seperti demikian juga dibutuhkan penyuluhan kepada klien atau keluarga antara lain:

1. Pantau kondisi kesehatan kronis secara cermat
2. Kunjungi dokter secara teratur
3. Beritahukan semua dokter dan pemberi perawatan kesehatan tentang obat-obat yang digunakan termasuk obat bebas, suplemen diet, dan sediaan herbal.
4. Periksa ke dokter sebelum menggunakan obat yang tidak diresepkan.
5. Hindari penggunaan alkohol dan obat penenang.
6. Pertahankan diet yang bergizi
7. Tidur yang cukup
8. Gunakan tindakan kewaspadaan keamanan ketika bekerja dengan pelarut cair, insektisida dan produk serupa.

1. EVALUASI

Keberhasilan terapi penyebab yang mendasari delirium biasanya mengembalikan klien ke tingkat fungsi sebelumnya .klien dan pemberi perawatan atau keluarga perlu memahami praktik perawatan kesehatan yang penting untuk mencegah rekurensi delirium. Hal ini dapat mencakup pemantauan kondisi kesehatan yang kronis, penggunaan obat- obatan dengan cermat atau berhenti menggunakan alcohol dan obat lain.

Hasil terapi untuk klien yang mengalami delirium dapat mencakup:

1. Klien akan bebas dari cedera.
2. Klien akan menunjukkan peningkatan orientasi  dan kontak realitas.
3. Klien akan mempertahankan keseimbangan aktifitas dan istirahat yang adekuat.
4. Klien akan mempertahankan keseimbangan cairan dan nutrisi yang adekuat.
5. Klien akan kembali ke tingkat fungsi optimalnya.