Mutu Pelayanan Keperawatan

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Mutu Pelayanan Keperawatan

2.1.1  Pelayanan kesehatan

Pelayanan adalah produk yang  dihasilkan  oleh  suatu organisasi  dapat  menghasilkan  barang atau  jasa.  Jasa diartikan juga  sebagai  pelayanan  karena  jasa  itu menghasilkan  pelayanan  (Supranto, 2006)

Kotler (1997)  dan  Tjiptono  (2004), menjelaskan  karakteristik  dari  pelayanan sebagai berikut :

1. Intangibility (tidak  berwujud),  yaitu  suatu  pelayanan  mempunyai sifat tidak berwujud, tidak dapat dirasakan atau dinikmati, tidak dapat dilihat, didengar dan dicium sebelum dibeli oleh konsumen. Misalnya :  pasien  dalam  suatu  rumah  sakit  akan  merasakan  bagaimana pelayanan  keperawatan  yang  diterimanya  setelah  menjadi  pasien rumah sakit tersebut.
2. Inseparibility (tidak  dapat  dipisahkan),  yaitu  pelayanan  yang dihasilkan  dan  dirasakan  pada  waktu  bersamaan  dan  apabila dikehendaki  oleh  seseorang  untuk  diserahkan  kepada  pihak  lainnya, dia akan tetap merupakan bagian dari pelayanan tersebut. Dengan kata lain, pelayanan  dapat  diproduksi  dan  dikonsumsi/dirasakan  secara bersamaan.  Misalnya  :  pelayanan  keperawatan  yang  diberikan  pada pasien dapat langsung dirasakan kualitas pelayanannya.
3. Variability (bervariasi),  yaitu  pelayanan  bersifat  sangat  bervariasi karena  merupakan  non  standardized  dan  senantiasa  mengalami perubahan  tergantung  dari  siapa  pemberi  pelayanan,  penerima pelayanan  dan  kondisi  di  mana  serta  kapan    pelayanan  tersebut diberikan.  Misalnya  :  pelayanan  yang  diberikan  kepada  pasien  di ruang rawat inap kelas VIP berbeda dengan kelas tiga.
4. Perishability (tidak  tahan  lama),  dimana  pelayanan  itu  merupakan komoditas yang tidak tahan lama dan tidak dapat disimpan. Misalnya : jam  tertentu  tanpa  ada  pasien  di  ruang  perawatan,  maka  pelayanan yang  biasanya  terjadi  akan  hilang  begitu  saja  karena  tidak  dapat disimpan untuk dipergunakan lain waktu.

Definisi pelayanan kesehatan menurut Depkes RI (2009) adalah setiap upaya yang diselenggarakan sendiri atau secara bersama-sama dalam suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perorangan, keluarga, kelompok dan ataupun masyarakat.

Menurut Donabedian (1988) aspek pelayanan kesehatan adalah sebagai berikut:

1. Struktur, sarana fisik, perlengkapan, dan perangkat organisasi dan manajemen mulai dari keuangan, SDM, dan sumber daya lainnya
2. Proses, semua kegiatan medis yang dilakukan oleh tenaga kesehatan mulai dari dokter, perawat, apoteker dan professional lainnya dalam berinteraksi dan berkomuniksi dengan klien.
3. Output, hasil akhir kegiatan dan pelayanan professional yang telah diberikan kepada klien dalam meningkatkan derajat kesehatan dan kepuasan klien

2.1.2 Pelayanan Keperawatan

Herderson  (1966,  dalam  Kozier  et  al,  1997)  menjelaskan  pelayanan keperawatan  sebagai  kegiatan  membantu  individu  sehat  atau  sakit  dalam  melakukan upaya  aktivitas  untuk  membuat individu  tersebut sehat  atau  sembuh  dari sakit atau meninggal dengan tenang (jika tidak dapat disembuhkan), atau membantu  apa  yang  seharusnya  dilakukan  apabila  ia  mempunyai  cukup kekuatan,  keinginan,  atau  pengetahuan.

Berdasarkan kebijakan Depkes RI (1998), mutu pelayanan keperawatan adalah pelayanan kepada pasien yang berdasarkan standar keahlian untuk memenuhi kebutuhan dan keinginan pasien, sehingga pasien dapat memperoleh kepuasan dan akhirnya dapat meningkatkan kepercayaan kepada rumah sakit, serta dapat menghasilkan keunggulan kompetitif melalui pelayanan yang bermutu, efisien, inovatif dan menghasilkan customer responsiveness. 

Standar praktek keperawatan telah disahkan oleh MENKES Rl dalam Surat Keputusan Nomor : 660/Menkes/SK/IX/1987. Kemudian diperbaharui dan disahkan berdasarkan SK DIRJEN YANMED Rl No : 00.03.2.6.7637, tanggal 18 Agustus 1993. Kemudian pada tahun 1996,DPP PPNI menyusun standar profesi keperawatan SK No: 03/DPP /SKI/1996 yang terdiri dari standar pelayanan keperawatan, praktek keperawatan, standar pendidikan keperawatan dan standar pendidikan keperawatan berkelanjutan.

Mutu pelayanan  keperawatan  dapat  merupakan  suatu pelayanan  keperawatan  yang komprehensif  meliputi  bio-psiko-sosio-spiritual  yang  diberikan  oleh  perawat profesional  kepada  pasien  (individu,  keluarga  maupun  masyarakat)  baik  sakit maupun  sehat,  dimana  perawatan  yang  diberikan  sesuai  dengan  kebutuhan  pasien dan  standar  pelayanan.  Namun  pada  dasarnya,  definisi  mutu  pelayanan keperawatan  itu  dapat  berbeda-beda  tergantung  dari  sudut  pandang  mana  mutu tersebut  dilihat. (Rakhmawati, 2009)

Berbagai  sudut  pandang  mengenai  definisi  mutu  pelayanan keperawatan tersebut diantaranya yaitu:

1. Sudut Pandang Pasien (Individu, Keluarga, Masyarakat)

Meishenheimer  (1989)  menjelaskan  bahwa  pasien  atau  keluarga  pasien mendefinisikan  mutu  sebagai  adanya  perawat  atau  tenaga  kesehatan  yang memberikan  perawatan  yang  terampil  dan  kemampuan  perawat  dalam memberikan  perawatan.  Sedangkan  Wijono  (2000)  menjelaskan  mutu pelayanan  berarti  suatu  empati,  respek  dan  tanggap  akan  kebutuhannya, pelayanan harus sesuai dengan kebutuhan mereka, diberikan dengan cara yang ramah  pada  waktu  mereka  berkunjung.  Pada  umumnya  mereka  ingin pelayanan  yang  mengurangi  gejala  secara  efektif  dan  mencegah  penyakit, sehingga  pasien  beserta  keluarganya  sehat  dan  dapat  melaksanakan  tugas mereka sehari-hari tanpa gangguan fisik.

Berdasarkan  definisi-definisi  di  atas,  maka  dapat  dikatakan  bahwa  mutu pelayanan  keperawatan  didefinisikan  oleh  pasien  (individu,  keluarga, masyarakat)  sebagai  pelaksanaan  pelayanan  keperawatan  yang  sesuai  dengan kebutuhannya  yang berlandaskan rasa empati, penghargaan, ketanggapan, dan keramahan  dari  perawat  serta  kemampuan  perawat  dalam  memberikan pelayanan.  Selain  itu  melalui  pelayanan  keperawatan  tersebut,  juga  dapat menghasilkan peningkatan derajat kesehatan pasien.

2. Sudut Pandang Perawat

Mutu  berdasarkan  sudut  pandang  perawat  sering  diartikan  dengan memberikan  pelayanan  keperawatan  sesuai  yang  dibutuhkan  pasien  agar menjadi mandiri atau terbebas dari sakitnya  (Meishenheimer, 1989). Pendapat lainnya  dikemukakan  oleh  Wijono  (2000),  bahwa  mutu  pelayanan  berarti bebas  melakukan  segala  sesuatu  secara  profesional  untuk  meningkatkan derajat kesehatan pasien dan masyarakat sesuai dengan ilmu pengetahuan dan keterampilan  yang  maju,  mutu  pelayanan  yang  baik  dan  memenuhi  standar yang  baik.  Dengan  demikian  dapat  dikatakan  bahwa  perawat  sebagai  tenaga profesional  yang  memberikan  pelayanan  keperawatan  terhadap  pasien mendefinisikan  mutu  pelayanan  keperawatannya  sebagai  kemampuan melakukan  asuhan  keperawatan  yang  profesional  terhadap    pasien  (individu, keluarga,  masyarakat)  dan  sesuai  standar  keperawatan,  perkembangan  ilmu pengetahuan dan teknologi.

3. Sudut Pandang Manajer Keperawatan

Mutu pelayanan difokuskan pada pengaturan staf, pasien dan masyarakat yang baik dengan menjalankan supervisi, manajemen keuangan dan logistik dengan baik  serta  alokasi  sumber  daya  yang  tepat  (Wijono,  2000).  Pelayanan keperawatan  memerlukan  manajemen  yang  baik  sehingga  manajer keperawatan  mempunyai  peranan  penting  dalam  meningkatkan  mutu pelayanan  keperawatan  dengan  melaksanakan  fungsi-fungsi  manajemen dengan  baik  yang  memfokuskan  pada  pengelolaan  staf  keperawatan  dan pasien sebagai  individu, keluarga dan masyarakat. Selain  itu pengelolaan pun mencakup pada manajemen keuangan dan logistik.

4. Sudut Pandang Institusi Pelayanan

Meishenheimer  (1989)  mengemukakan  bahwa  mutu  pelayanan  diasumsikan  sebagai kemampuan untuk bertahan, pertimbangan penting mencakup tipe dan kualitas  stafnya    untuk  memberikan  pelayanan,  pertanggungjawaban  intitusi terhadap  perawatan  terhadap  pasien  yang  tidak  sesuai,  dan  menganalisis dampak  keuangan  terhadap  operasional  institusi.  Sedangkan  Wijono  (2000) menjelaskan  bahwa  mutu  dapat  berarti  memiliki  tenaga  profesional  yang bermutu  dan  cukup.  Selain  itu  mengharapkan  efisiensi  dan  kewajaran penyelenggaraan  pelayanan,  minimal  tidak  merugikan  dipandang  dari berbagai  aspek  seperti  tidak  adanya  pemborosan  tenaga,  peralatan,  biaya, waktu dan sebagainya.

5. Sudut Pandang Organisasi Profesi

Badan  legislatif  dan  regulator  sebagai  pembuat  kebijakan  baik  lokal  maupun nasional  lebih  menekankan  pada  mendukung  konsep  mutu  pelayanan  sambil menyimpan  uang  pada  program  yang  spesifik.  Dan  selain  itu  juga menekankan  pada  institusi-institusi  pelayanan  keperawatan  dan  fasilitas pelayanan keperawatan. Badan akreditasi dan sertifikasi menyamakan kualitas dengan  mempunyai  seluruh  persyaratan  administrasi  dan  dokumentasi  klinik yang  lengkap  pada  periode  waktu  tertentu  dan  sesuai  dengan  standar  pada level  yang  berlaku.  Sertifikat  mengindikasikan  bahwa  institusi  pelayanan keperawatan  tersebut  telah  sesuai  standar  minimum  untuk  menjamin keamanan  pasien.  Sedangkan  akreditasi  tidak  hanya  terbatas  pada  standar pendirian  institusi  tetapi  juga  membuat  standar  sesuai  undang-undang  yang berlaku (Meishenheimer , 1989).

Persatuan  Perawat  Nasional  Indonesia  (PPNI)  sebagai  organisasi  profesi mempunyai  tanggung  jawab  dalam  meningkatkan  profesi  keperawatan. Sehingga  untuk  meningkatkan  mutu  pelayanan  keperawatan,  organisasi profesi  tersebut  membuat  dan  memfasilitasi  kebijakan  regulasi  keperawatan yang  mencakup  sertifikasi,  lisensi  dan  akreditasi.  Dimana  regulasi  tersebut diperlukan untuk meyakinkan masyarakat bahwa pelayanan keperawatan yang diberikan  telah  berdasarkan  kaidah  suatu  profesi  dan  pemberi  pelayanan keperawatan telah memenuhi standar kompetensi yang telah ditetapkan.

Tujuan standar keperawatan menurut Gilies (1989) adalah:

1. Meningkatkan asuhan keperawatan.
2. Mengurangi biaya asuhan keperawatan
3. Melindungi perawat dan kelalaian dalam melaksanakan tugas dan melindungi pasien dan tindakan yang tidak terapeutik

Standar pelayanan keperawatan menurut Depkes Rl 1996 adalah :

1. Standar 1 : Falsafah Keperawatan
2. Standar 2 : Tujuan Asuhan Keperawatan
3. Standar 3 : Pengkajian Keperawatan
4. Standar 4 : Diagnosa Keperawatan.
5. Standar 5 : Perencanaan Keperawatan
6. Standar 6 : Intervensi Keperawatan
7. Staridar 7 : Evaluasi Keperawatan.
8. Standar 8 : Catatan Asuhan Keperawatan.

2.1.3 Mutu pelayanan

Pengertian mutu pelayanan kesehatan bersifat multi-dimensional yang berarti mutu dilihat dari sisi pemakai pelayanan kesehatan dan penyelenggara pelayanan kesehatan (Azwar, 1996)

1. Dari pihak pemakai jasa pelayanan, mutu berhubungan erat dengan ketanggapan dan keterampilan petugas kesehatan dalam memenuhi kebutuhan klien. komunikasi, keramahan dan kesungguhan juga termasuk didalamnya.
2. Dari pihak penyelenggara pelayanan kesehatan, mutu berhubungan dengan dokter, paramedis, derajat mutu pemakaian dan playanan yang sesuai dengan perkembangan teknologi.

Menurut Departemen Kesehatan RI (1998), mutu pelayanan didefinisikan sebagai suatu hal yang menunjukkan kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang dapat menimbulkan kepuasan klien sesuai dengan tingkat kepuasan penduduk, serta pihak lain, pelayanan yang sesuai dengan kode etik dan standard pelayanan yang professional yang telah ditetapkan.

Tappen  (1995)  menjelaskan  bahwa  mutu adalah  penyesuaian  terhadap  keinginan  pelanggan  dan  sesuai  dengan  standar yang berlaku serta tercapainya tujuan  yang diharapkan. Sehingga dapat disimpulkan bahwa mutu pelayanan kesehatan sesuatu hal yang dapat meningkatkan kepuasan dan kenyamanan klien dengan menyelenggarakan sebuah pelayanan yang optimal sesuai dengan kode etik dan standard pelayanan professional yang berlaku serta selalu menerapkan pelayanan yang dinamis berdasarkan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi.

2.1.4 Dimensi mutu pelayanan

                Lima dimensi mutu pelayanan (Service Quality), terdiri dan:

1. Wujud nyata (tangibles) adalah wujud Iangsung yang meliputi fasilitas fisik, yang mencakup kemutahiran peralatan yang digunakan, kondisi sarana, kondisi SDM perusahaan dan keselarasan antara fasilitas fisik dengan jenis jasa yang diberikan.
2. Kehandalan (reliability) adalah aspek-aspek keandalan system pelayanan yang diberikan oleh pemberi jasa yang meliputi kesesuaian pelaksanaan pelayanan dengan rencana kepedulian perusahaan kepada permasalahan yang dialami pasien, keandalan penyampaian jasa sejak awal, ketepatan waktu pelayanan sesuai dengan janji yang dibenikan,keakuratan penanganan.
3. Ketanggapan (responsiveness) adalah keinginan untuk membantu dan menyediakan jasa yang dibutuhkan konsumen. Hai ini meliputi kejelasan informasi waktu penyampaian jasa, ketepatan dan kecepatan dalam pelayanan administrasi, kesediaan pegawai dalam membantu konsumen, keluangan waktu pegawai dalam menanggapi permintaan pasien dengan cepat.
4. Jaminan (assurance) adalah adanya jaminan bahwa jasa yang ditawarkan memberikan jaminan keamanan yang meliputi kemampuan SDM, rasa aman selama berurusan dengan karyawan, kesabaran karyawan, dan dukungan pimpinan terhadap staf. Dimensi kepastian atau jaminan ini merupakan gabungan dari dimensi :

1. Kompetensi (Competence), artinya keterampilan dan pengetahuan yang dimiliki oleh para karyawan untuk melakukan pelayanan
2. Kesopanan (Courtesy), yang meliputi keramahan, perhatian dan sikap para karyawan
3. Kredibilitas (Credibility), meliputi hal-hal yang berhubungan dengan kepercayaan kepada perusahaan, seperti reputasi, prestasi dan sebagainya.

5. Empati (empathy), berkaitan dengan memberikan perhatian penuh kepada konsumen yang meliputi perhatian kepada konsumen, perhatian staf secara pribadi kepada konsumen, pemahaman akan kebutuhan konsumen, perhatian terhadap kepentingan, kesesuaian waktu pelayanan dengan kebutuhan konsumen. Dimensi empati ini merupakan penggabungan dari dimensi :
   1. Akses (Acces), meliputi kemudahan untuk memafaatkan jasa yang ditawarkan
   2. Komunikasi (Communication), merupakan kemapuan melaukan komunikasi untuk menyampaikan informasi kepada pelanggan atau memperoleh masukan dari pelanggan
   3. Pemahaman kepada pelanggan (Understanding the Customer), meliputi usaha perusahaan untuk mengetahui dan memahami kebutuhan dan keinginan pelanggan

2.1.5 Strategi mutu

1. Quality Assurance (Jaminan Mutu)

Quality  Assurance  mulai  digunakan  di  rumah  sakit  sejak  tahun  1960-an implementasi  pertama  yaitu  audit  keperawatan.  Strategi  ini  merupakan program  untuk  mendesain  standar  pelayanan  keperawatan  dan  mengevaluasi pelaksanaan standar tersebut (Swansburg, 1999). Sedangkan menurut Wijono (2000),  Quality  Assurance  sering  diartikan  sebagai  menjamin  mutu  atau memastikan  mutu  karena Quality Assurance berasal  dari  kata to assure  yang artinya  meyakinkan  orang,  mengusahakan  sebaik-baiknya,  mengamankan atau  menjaga.  Dimana  dalam  pelaksanaannya  menggunakan  teknik-teknik seperti  inspeksi,  internal  audit  dan  surveilan  untuk  menjaga  mutu  yang mencakup dua tujuan yaitu : organisasi mengikuti prosedur pegangan kualitas, dan efektifitas prosedur tersebut untuk menghasilkan hasil yang diinginkan. 

Dengan  demikian  quality  assurance  dalam  pelayanan  keperawatan  adalah kegiatan  menjamin  mutu    yang  berfokus  pada  proses  agar  mutu pelayanan keperawatan  yang  diberikan  sesuai  dengan  standar.  Dimana  metode  yang digunakan  adalah  :  audit  internal  dan  surveilan  untuk  memastikan  apakah proses pengerjaannya (pelayanan keperawatan  yang diberikan kepada pasien) telah  sesuai  dengan  standar  operating  procedure  (SOP);  evaluasi  proses; mengelola  mutu;    dan  penyelesaian  masalah.  Sehingga  sebagai  suatu  sistem (input,  proses,  outcome),  menjaga  mutu  pelayanan  keperawatan  difokuskan hanya  pada  satu  sisi  yaitu  pada  proses  pemberian  pelayanan  keperawatan untuk menjaga mutu pelayanan keperawatan.

2. Continuous  Quality  Improvement  (Peningkatan  Mutu  Berkelanjutan)

Continuous  Quality  Improvement  dalam  pelayanan  kesehatan  merupakan perkembangan  dari  Quality  Assurance  yang  dimulai  sejak  tahun  1980-an. Continuous  Quality  Improvement  (Peningkatan  mutu  berkelanjutan)  sering diartikan sama dengan Total Quality Management karena semuanya mengacu pada  kepuasan  pasien  dan  perbaikan  mutu  menyeluruh.  Namun  menurut Loughlin  dan  Kaluzny  (1994,  dalam  Wijono  2000)  bahwa  ada  perbedaan sedikit  yaitu  Total  Quality  Management dimaksudkan  pada  program  industri sedangkan  Continuous  Quality  Improvement  mengacu  pada  klinis.  Wijono (2000)  mengatakan  bahwa  Continuous  Quality  Improvement  itu  merupakan upaya peningkatan mutu secara terus menerus yang dimotivasi oleh keinginan pasien.  Tujuannya  adalah  untuk  meningkatkan  mutu  yang  tinggi  dalam pelayanan  keperawatan  yang  komprehensif  dan  baik,  tidak  hanya  memenuhi harapan aturan yang ditetapkan standar yang berlaku. 

Pendapat  lain  dikemukakan  oleh  Shortell  dan  Kaluzny  (1994) bahwa  Quality Improvement  merupakan  manajemen  filosofi  untuk  menghasilkan  pelayanan yang baik. Dan Continuous Quality Improvement sebagai filosofi peningkatan mutu  yang berkelanjutan  yaitu proses  yang dihubungkan dengan memberikan pelayanan  yang  baik  yaitu  yang  dapat  menimbulkan  kepuasan  pelanggan (Shortell,  Bennett  &  Byck,  1998)

Sehingga  dapat  dikatakan  bahwa  Continuous  Quality  Improvement  dalam pelayanan  keperawatan  adalah  upaya  untuk  meningkatkan  mutu  pelayanan keperawatan  secara  terus  menerus  yang  memfokuskan  mutu  pada perbaikan mutu secara keseluruhan dan kepuasan pasien. Oleh karena itu perlu dipahami mengenai  karakteristik-karakteristik  yang  dapat  mempengaruhi  mutu  dari outcome yang ditandai dengan kepuasan pasien.

3. Total quality manajemen (TQM)

Total Quality Manajemen (manajemen kualitas menyeluruh) adalah suatu cara meningkatkan performansi secara terus menerus pada setiap level operasi atau proses,  dalam  setiap  area  fungsional  dari  suatu  organisasi,  dengan menggunakan  semua  sumber  daya  manusia  dan  modal  yang  tersedia  dan berfokus pada kepuasan pasien dan perbaikan mutu menyeluruh

2.2 Indikator Penilaian Mutu Keperawatan

Mutu asuhan kesehatan sebuah rumah sakit akan selalu terkait dengan struktur, proses, dan outcome sistem pelayanan RS tersebut. Mutu asuhan pelayanan RS juga dapat dikaji dari tingkat pemanfaatan sarana pelayanan oleh masyarakat, mutu pelayanan dan tingkat efisiensi RS. Secara umum aspek penilaian meliputi evaluasi, dokumen, instrumen, dan audit (EDIA) (Nursalam, 2014).

1. Aspek struktur (input)

Struktur adalah semua input untuk sistem pelayanan sebuah RS yang meliputi  M1 (tenaga), M2 (sarana prasarana), M3 (metode asuhan keperawatan), M4 (dana), M5 (pemasaran), dan lainnya. Ada sebuah asumsi yang menyatakan bahwa jika struktur sistem RS tertata dengan baik akan lebih menjamin mutu pelayanan. Kualitas struktur RS diukur dari tingkat kewajaran, kuantitas, biaya (efisiensi), dan mutu dari masing-masing komponen struktur.

2. Proses

Proses adalah semua kegiatan dokter, perawat, dan tenaga profesi lain yang mengadakan interaksi secara professional dengan pasien. Interaksi ini diukur antara lain dalam bentuk penilaian tentang penyakit pasien, penegakan diagnosis, rencana tindakan pengobatan, indikasi tindakan, penanganan penyakit, dan prosedur pengobatan.

3. Outcome

Outcome adalah hasil akhir kegiatan dokter, perawat, dan tenaga profesi lain terhadap pasien.

a. Indikator-indikator mutu yang mengacu pada aspek pelayanan meliputi:

1. Angka infeksi nosocomial: 1-2%
2. Angka kematian kasar: 3-4%
3. Kematian pasca bedah: 1-2%
4. Kematian ibu melahirkan: 1-2%
5. Kematian bayi baru lahir: 20/1000
6. NDR (Net Death Rate): 2,5%
7. ADR (Anasthesia Death Rate) maksimal 1/5000
8. PODR (Post Operation Death Rate): 1%
9. POIR (Post Operative Infection Rate): 1%

b. Indikator mutu pelayanan untuk mengukur tingkat efisiensi RS:

1. Biaya per unit untuk rawat jalan
2. Jumlah penderita yang mengalami decubitus
3. Jumlah penderita yang mengalami jatuh dari tempat tidur
4. BOR: 70-85%
5. BTO (Bed Turn Over): 5-45 hari atau 40-50 kali per satu tempat tidur/tahun
6. TOI (Turn Over Interval): 1-3 hari TT yang kosong
7. LOS (Length of Stay): 7-10 hari (komplikasi, infeksi nosocomial; gawat darurat; tingkat kontaminasi dalam darah; tingkat kesalahan; dan kepuasan pasien)
8. Normal tissue removal rate: 10%

c. Indikator mutu yang berkaitan dengan kepuasan pasien dapat diukur dengan jumlah keluhan pasien/keluarganya, surat pembaca dikoran, surat kaleng, surat masuk di kotak saran, dan lainnya.

d. Indikator cakupan pelayanan sebuah RS terdiri atas:

1. Jumlah dan presentase kunjungan rawat jalan/inap menurut jarak RS dengan asal pasien.
2. Jumlah pelayanan dan tindakan seperti jumlah tindakan pembedahan dan jumlah kunjungan SMF spesialis.
3. Untuk mengukur mutu pelayanan sebuah RS, angka-angka standar tersebut di atas dibandingkan dengan standar (indicator) nasional. Jika bukan angka standar nasional, penilaian dapat dilakukan dengan menggunakan hasil penacatatan mutu pada tahun-tahun sebelumnya di rumah sakit yang sama, setelah dikembangkan kesepakatan pihak manajemen/direksi RS yang bersangkutan dengan masing-masing SMF dan staff lainnya yang terkait.

e. Indikator mutu yang mengacu pada keselamatan pasien:

1. Pasien terjatuh dari tempat tidur/kamar mandi
2. Pasien diberi obat salah
3. Tidak ada obat/alat emergensi
4. Tidak ada oksigen
5. Tidak ada suction (penyedot lendir)
6. Tidak tersedia alat pemadam kebakaran
7. Pemakaian obat
8. Pemakaian air, listrik, gas, dan lainnya

Standar Nasional
Ʃ BOR	75-80%
Ʃ ALOS	1-10 hari
Ʃ TOI	1-3 hari
Ʃ BTO	5-45 hari
Ʃ NDR	< 2,5%
Ʃ GDR	< 3%
Ʃ ADR	1,15.000
Ʃ PODR	< 1%
Ʃ POIR	< 1%
Ʃ NTRR	< 10%
Ʃ MDR	< 0,25%
Ʃ IDR	< 0,2%

Tabel 1. Standar Nasional Indikator Mutu Pelayanan

Indikator-indikator pelayanan rumah sakit dapat dipakai untuk mengetahui tingkat pemanfaatan, mutu, dan efisiensi pelayanan rumah sakit. Indikator-indikator berikut bersumber dari sensus harian rawat inap :

1. BOR (Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)

Menurut Depkes RI (2005), BOR adalah prosentase pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu. Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit.Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60-85% (Depkes RI, 2005).

Rumus :

(jumlah hari perawatan di rumah sakit) × 100% (jumlah tempat tidur × jumlah hari dalam satu periode)

2. ALOS (Average Length of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat)

ALOS menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata lama rawat seorang pasien. Indikator ini disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih lanjut.Secara umum nilai ALOS yang ideal antara 6-9 hari (Depkes, 2005).

Rumus :

(jumlah lama dirawat)

(jumlah pasien keluar (hidup + mati))

3. TOI (Turn Over Interval = Tenggang perputaran)

TOI menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya.Indikator ini memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur.Idealnya tempat tidur kosong tidak terisi pada kisaran 1-3 hari.

Rumus :

((jumlah tempat tidur × Periode) − Hari Perawatan) 

(jumlah pasien keluar (hidup + mati))

4. BTO (Bed Turn Over = Angka perputaran tempat tidur)

BTO menurut Depkes RI (2005) adalah frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu tertentu.Idealnya dalam satu tahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40-50 kali.

Rumus :

Jumlah pasien dirawat (hidup + mati)

(jumlah tempat tidur)

5. NDR (Net Death Rate)

NDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiap-tiap 1000 penderita keluar. Indikator ini memberikan gambaran mutu pelayanan di rumah sakit.

Rumus :

Jumlah pasien mati > 48 jam     × 100%

(jumlah pasien keluar (hidup + mati))

6. GDR (Gross Death Rate)

GDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian umum untuk setiap 1000 penderita keluar.

Rumus :

Jumlah pasien mati seluruhnya   × 100%

(jumlah pasien keluar (hidup + mati))

Menurut Nursalam (2014), ada enam indikator utama kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit:

1. Keselamatan pasien (patient safety), yang meliputi: angka infeksi nosokomial, angka kejadian pasien jatuh/kecelakaan, dekubitus, kesalahan dalam pemberian obat, dan tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan kesehatan
2. Pengelolaan nyeri dan kenyamanan
3. Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan
4. Perawatan diri
5. Kecemasan pasien
6. Perilaku (pengetahuan, sikap, dan keterampilan) pasien.

2.3 Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien (patient safety) merupakan suatu variable untuk mengukur dan mengevaluasi kualitas pelayanan keperawatan yang berdampak terhadap pelayanan kesehatan.Program keselamatan pasien adalah suatu usaha untuk menurunkan angka kejadian tidak diharapkan (KTD) yang sering terjadi pada pasien selama dirawat di rumah sakit sehingga sangat merugikan baik pasien itu sendiri maupun pihak rumah sakit. KTD bisa disebabkan oleh berbagai faktor antara lain beban kerja perawat yang tinggi, alur komunikasi yang kurang tepat, penggunaan sarana yang kurang tepat dan lain sebagainya.

Indikator keselamatan pasien (IPS) bermanfaat untuk mengidentifikasi area-area pelayanan yang memerlukan pengamatan dan perbaikan lebih lanjut, misalnya untuk menunjukkan:

1. adanya penurunan mutu pelayanan dari waktu ke waktu
2. bahwa suatu area pelayanan ternyata tidak memenuhi standar klinik atau terapi sebagaimana yang diharapkan
3. tingginya variasi antar rumah sakit dan antar pemberi pelayanan
4. ketidaksepadanan antarunit pelayanan kesehatan (misalnya, pemerintah dengan swasta atau urban dengan rural)

Indikator keselamatan pasien, sebagaimana dilaksanakan di SGH (Singapore General Hospital, 2006) meliputi:

1. Pasien jatuh disebabkan kelalaian perawat, kondisi kesadaran pasien, beban kerja perawat, model tempat tidur, tingkat perlukaan, dan keluhan keluarga
2. Pasien melarikan diri atau pulang paksa, disebabkan kurangnya kepuasan pasien, tingkat ekonomi pasien, respons pasien terhadap perawat, dan peraturan rumah sakit
3. Clinical incident diantaranya jumlah pasien flebitis, jumalah pasien ulkus decubitus, jumlah pasien pneumonia, jumlah pasien tromboli, dan jumlah pasien edema paru karena pemberian cairan yang berlebih
4. Sharp injury, meliputi bekas tusukan infus yang berkali-kali, kurangnya ketrampilan perawat, dan complain pasien.
5. Medication incident, meliputi lima tidak tepat(jenis, obat, dosis, pasien, cara, waktu)

2.3.1 Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit

WHO Collaborating Centre for Patient safety pada tanggal 2 Mei 2007 resmi menerbitkan “Nine Life Saving Patient safety Solutions” (“Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit”). Panduan ini mulai disusun sejak tahun 2005 oleh pakar keselamatan pasien dan lebih 100 negara, dengan mengidentifikasi dan mempelajari berbagai masalah keselamatan pasien.

Sebenarnya petugas kesehatan tidak bermaksud menyebabkan cedera pasien, tetapi fakta tampak bahwa di bumi ini setiap hari ada pasien yang mengalami KTD (Kejadian Tidak Diharapkan). KTD, baik yang tidak dapat dicegah (non error) mau pun yang dapat dicegah (error), berasal dari berbagai proses asuhan pasien.

Solusi keselamatan pasien adalah sistem atau intervensi yang dibuat, mampu mencegah atau mengurangi cedera pasien yang berasal dari proses pelayanan kesehatan. Sembilan Solusi ini merupakan panduan yang sangat bermanfaat membantu RS, memperbaiki proses asuhan pasien, guna menghindari cedera maupun kematian yang dapat dicegah.

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) mendorong RS-RS di Indonesia untuk menerapkan Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit, atau 9 Solusi, langsung atau bertahap, sesuai dengan kemampuan dan kondisi RS masing-masing.

1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike Medication Names)

Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip (NORUM), yang membingungkan staf pelaksana adalah salah satu penyebab yang paling sering dalam kesalahan obat (medication error) dan ini merupakan suatu keprihatinan di seluruh dunia. Dengan puluhan ribu obat yang ada saat ini di pasar, maka sangat signifikan potensi terjadinya kesalahan akibat bingung terhadap nama merek atau generik serta kemasan. Solusi NORUM ditekankan pada penggunaan protokol untuk pengurangan risiko dan memastikan terbacanya resep, label, atau penggunaan perintah yang dicetak lebih dulu, maupun pembuatan resep secara elektronik.

2. Pastikan Identifikasi Pasien

Kegagalan yang meluas dan terus menerus untuk mengidentifikasi pasien secara benar sering mengarah kepada kesalahan pengobatan, transfusi maupun pemeriksaan; pelaksanaan prosedur yang keliru orang; penyerahan bayi kepada bukan keluarganya, dsb. Rekomendasi ditekankan pada metode untuk verifikasi terhadap identitas pasien, termasuk keterlibatan pasien dalam proses ini; standardisasi dalam metode identifikasi di semua rumah sakit dalam suatu sistem layanan kesehatan; dan partisipasi pasien dalam konfirmasi ini; serta penggunaan protokol untuk membedakan identifikasi pasien dengan nama yang sama.

3. Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien

Kesenjangan dalam komunikasi saat serah terima/ pengoperan pasien antara unit-unit pelayanan, dan didalam serta antar tim pelayanan, bisa mengakibatkan terputusnya kesinambungan layanan, pengobatan yang tidak tepat, dan potensial dapat mengakibatkan cedera terhadap pasien. Rekomendasi ditujukan untuk memperbaiki pola serah terima pasien termasuk penggunaan protokol untuk mengkomunikasikan informasi yang bersifat kritis; memberikan kesempatan bagi para praktisi untuk bertanya dan menyampaikan pertanyaan-pertanyaan pada saat serah terima,dan melibatkan para pasien serta keluarga dalam proses serah terima.

4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar

Penyimpangan pada hal ini seharusnya sepenuhnya dapat dicegah.Kasus-kasus dengan pelaksanaan prosedur yang keliru atau pembedahan sisi tubuh yang salah sebagian besar adalah akibat dan miskomunikasi dan tidak adanya informasi atau informasinya tidak benar. Faktor yang paling banyak kontribusinya terhadap kesalahan-kesalahan macam ini adalah tidak ada atau kurangnya proses pra-bedah yang distandardisasi. Rekomendasinya adalah untuk mencegah jenis-jenis kekeliruan yang tergantung pada pelaksanaan proses verifikasi prapembedahan; pemberian tanda pada sisi yang akan dibedah oleh petugas yang akan melaksanakan prosedur; dan adanya tim yang terlibat dalam prosedur Time out sesaat sebelum memulai prosedur untuk mengkonfirmasikan identitas pasien, prosedur dan sisi yang akan dibedah.

5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated)

Sementara semua obat-obatan, biologics, vaksin dan media kontras memiliki profil risiko, cairan elektrolit pekat yang digunakan untuk injeksi khususnya adalah berbahaya.Rekomendasinya adalah membuat standardisasi dari dosis, unit ukuran dan istilah; dan pencegahan atas campur aduk/bingung tentang cairan elektrolit pekat yang spesifik.

6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan

Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat transisi/pengalihan. Rekonsiliasi (penuntasan perbedaan) medikasi adalah suatu proses yang didesain untuk mencegah salah obat (medication errors) pada titik-titik transisi pasien. Rekomendasinya adalah menciptakan suatu daftar yang paling lengkap dan akurat dan seluruh medikasi yang sedang diterima pasien juga disebut sebagai “home medication list”, sebagai perbandingan dengan daftar saat admisi, penyerahan dan/atau perintah pemulangan bilamana menuliskan perintah medikasi; dan komunikasikan daftar tsb kepada petugas layanan yang berikut dimana pasien akan ditransfer atau dilepaskan.

7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube)

Slang, kateter, dan spuit (syringe) yang digunakan harus didesain sedemikian rupa agar mencegah kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) yang bisa menyebabkan cedera atas pasien melalui penyambungan spuit dan slang yang salah, serta memberikan medikasi atau cairan melalui jalur yang keliru. Rekomendasinya adalah menganjurkan perlunya perhatian atas medikasi secara detail/rinci bila sedang mengenjakan pemberian medikasi serta pemberian makan (misalnya slang yang benar), dan bilamana menyambung alat-alat kepada pasien (misalnya menggunakan sambungan & slang yang benar).

8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai

Salah satu keprihatinan global terbesar adalah penyebaran dan HIV, HBV, dan HCV yang diakibatkan oleh pakai ulang (reuse) dari jarum suntik. Rekomendasinya adalah penlunya melarang pakai ulang jarum di fasilitas layanan kesehatan; pelatihan periodik para petugas di lembaga-lembaga layanan kesehatan khususnya tentang prinsip-pninsip pengendalian infeksi,edukasi terhadap pasien dan keluarga mereka mengenai penularan infeksi melalui darah;dan praktek jarum sekali pakai yang aman.

1. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan lnfeksi Nosokomial

Diperkirakan bahwa pada setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di seluruh dunia menderita infeksi yang diperoleh di rumah-rumah sakit. Kebersihan Tangan yang efektif adalah ukuran preventif yang pimer untuk menghindarkan masalah ini. Rekomendasinya adalah mendorong implementasi penggunaan cairan “alcohol-based hand-rubs” tersedia pada titik-titik pelayan tersedianya sumber air pada semua kran, pendidikan staf mengenai teknik kebarsihan taangan yang benar mengingatkan penggunaan tangan bersih ditempat kerja; dan pengukuran kepatuhan penerapan kebersihan tangan melalui pemantauan/observasi dan tehnik-tehnik yang lain.

2.3.2 Aspek Hukum Terhadap Patient safety

Aspek hukum terhadap “patient safety;;” atau keselamatan pasien adalah sebagai berikut:

1. UU Tentang Kesehatan & UU Tentang Rumah Sakit

Keselamatan Pasien sebagai Isu Hukum :

1. Pasal 53 (3) UU No.36/2009; “Pelaksanaan Pelayanan kesehatan harus mendahulukan keselamatan nyawa pasien.”
2. Pasal 32n UU No.44/2009; “Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
3. Pasal 58 UU No.36/2009
   1.  “Setiap orang berhak menuntut ganti rugi terhadap seseorang, tenaga kesehatan, dan/atau penyelenggara kesehatan yang menimbulkan kerugian akibat kesalahan atau kelalaian dalam pelayanan kesehatan yang diterimanya.”
   2.  “…..tidak berlaku bagi tenaga kesehatan yang melakukan tindakan penyelamatan nyawa atau pencegahan kecacatan seseorang dalam keadaan darurat.”

2. Tanggung jawab Hukum Rumah sakit
   1. Pasal 29b UU No.44/2009; ”Memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit.”
   2. Pasal 46 UU No.44/2009; “Rumah sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan tenaga kesehatan di RS.”
   3. Pasal 45 (2) UU No.44/2009; “Rumah sakit tidak dapat dituntut dalam melaksanakan tugas dalam rangka menyelamatkan nyawa manusia.”

2. Bukan tanggung jawab Rumah Sakit

Pasal 45 (1) UU No.44/2009 Tentang Rumah sakit; “Rumah Sakit Tidak bertanggung jawab secara hukum apabila pasien dan/atau keluarganya menolak atau menghentikan pengobatan yang dapat berakibat kematian pasien setelah adanya penjelasan medis yang kompresehensif. “

3. Hak Pasien
   1. Pasal 32d UU No.44/2009; “Setiap pasien mempunyai hak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional”
   2. Pasal 32e UU No.44/2009; “Setiap pasien mempunyai hak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi”
   3. Pasal 32j UU No.44/2009; “Setiap pasien mempunyai hak tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan”
   4. Pasal 32q UU No.44/2009; “Setiap pasien mempunyai hak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana”

4. Kebijakan yang mendukung keselamatan pasien

Pasal 43 UU No.44/2009

1. RS wajib menerapkan standar keselamatan pasien
2. Standar keselamatan pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisa, dan menetapkan pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka kejadian yang tidak diharapkan.
3. RS melaporkan kegiatan keselamatan pasien kepada komite yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan oleh menteri
4. Pelaporan insiden keselamatan pasien dibuat secara anonym dan ditujukan untuk mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien.

2.4 Kenyamanan

Fenomena nyeri timbul karena adanya kemampuan system saraf untuk mengubah berbagai stimulus mekanis, kimia, termal, elektris menjadi potensial aksi yang dijalarkan ke sistem saraf pusat. Nyeri merupakan suatu mekanisme protektif bagi tubuh yang akan muncul bila jaringan tubuh rusak, sehingga individu akan bereaksi atau berespons untuk menghilangkan mengurangi rangsang nyeri. Nyeri adalah sensasi subjektif, rasa yang tidak nyaman biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual dan potensial (Nursalam, 2014).

2.4.1 Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri

1. Arti nyeri terhadap individu

Persepsi adalah interpretasi pengalaman nyeri dimulai saat pertama pasien sadar adanya nyeri. Arti nyeri bagi setiap individu berbeda, bisa dianggap sebagai respon positif atau negatif

2. Toleransi individu terhadap nyeri

Toleransi nyeri adalah toleransi seseorang yang berhubungan dengan intensitas nyeri dimana individu dapat merespon nyeri lebih baik atau sebaliknya

3. Ambang nyeri

Ambang nyeri adalah intensitas rangsang terkecil yang akan menimbulkan rangsang nyeri, suatu batas kemampuan seseorang untuk mau beradaptasi serta berespon terhadap nyeri

4. Pengalaman lampau

Pengalaman sebelumnya dapat mengubah sensasi pasien terhadap nyeri

5. Lingkungan

Lingkungan yang ramai, dingin, panas, lembab meningkatkan intensitas nyeri individu

6. Usia

Makin dewasa seseorang maka semakin dapat mentoleransi rasa sakit

7. Kebudayaan

Norma/aturan dapat menumbuhkan perilaku seseorang dalam memandang dan berasumsi terhadap nyeri yang dirasakan

8. Kepercayaan

Ada keyakinan bhawa nyeri merupakan suatu penyucian atau pembersihan dan hukuman atas dosa mereka terhadap Tuhan

9. Kecemasan dan stres

Stres dan kecemasan dapat mengahmbat keluarnya endorfin yang berfungsi menurunkan persepsi nyeri

2.4.2 Angka tata laksana nyeri

2.4.3 Instrumen Intensitas Nyeri

1. Indikasi : dewasa dan anak (berusia lebih dari sembilan tahun) atau pasien pada semua area perawatan yang mengerti tentang penggunaan angka untuk menentukan tingkat dari intensitras rasa nyeri yang dirasakan.
2. Instruksi:

1. Menanyakan kepada pasien tentang berapa angka yang diberikan untuk  menggambarkan rasa nyeri yang saat ini dirasakan

1. Berikan penjelasan tentang skala nyeri yang diberikan

   0  =  tidak nyeri

1-3  =  nyeri ringan, mengomel, sedikit mengganggu ADL

4-6  =  nyeri sedang, cukup mengganggu ADL

7-10 =  nyeri berat dan tidak mampu melakukan ADL

1. Tim kesehatan di dalam kolaborasinya dengan pasien/keluarga (bila perlu), dapat menentukan intervensi yang dibutuhkan untuk menangani nyeri pasien.

2.5 Kepuasan Pasien

Kepuasan pasien adalah suatu tingkat perasaan pasien yang timbul sebagai akibat dari kinerja layanan kesehatan yang diperoleh setelah pasien membandingkannya dengan apa yang diharapkan (Imbalo, 2006). Sedangkan Irawan (2003) mengatakan bahwa kepuasan adalah perasaan senang atau kecewa dari seseorang yang mendapat kesan dari membandingkan hasil pelayanan kinerja dengan harapan-harapannya. Sejalan dengan Oliver (1997, dalam Irawan, 2003) mengungkapkan kepuasan sebagai respon pemenuhan harapan dan kebutuhan pasien. Respon ini sebagai hasil dari penilaian pasien bahwa produk/pelayanan sudah memberikan tingkat pemenuhan kenikmatan.Tingkat pemenuhan kenikmatan dan harapan ini dapat lebih atau kurang (Paparaya. 2009).

Pasien adalah orang dengan kebutuhan-kebutuhan yang sangat jauh berbeda dari orang sehat.Kebutuhan-kebutuhannya pada saat itu bukan saja sangat menonjol tetapi mungkin sudah dalam tingkatan ekstrim.Tidak saja harus makan agar penyakitnya cepat sembuh tetapi harus disuapin.Tidak saja harus diberi obat tetapi harus disertai perhatian ekstra.

Bagi pasien kebutuhan yang paling menonjol bukanlah yang berkaitan dengan harga diri atau untuk diakui kehebatannya tetapi adalah kebutuhan belongingness and social needs. Merasa dicintai, didengarkan, tidak dianggap sebagai orang yang menyusahkan saja dan tidak pula diperlakukan sebagai manusia yang tidak berguna (Tobing, 2008)

Ada beberapa cara mengukur kepuasan pelanggan:

1. Sistem keluhan dan saran
2. Survey kepuasan pelanggan
3. Pembeli bayangan
4. Analisis kehilangan pelanggan

Menurut Leonard L. Barry dan pasuraman “Marketing servis competin through quality” (New York Freepress, 1991:16) yang dikutip Parasuraman dan Zeithaml (2001) mengidentifikasi lima kelompok karakteristik yang digunakan oleh pelanggan dalam mengevaluasi kualitas jasa layanan, antara lain:

1. Tangible (kenyataan), yaitu berupa penampilan fasilitas fisik, peralatan materi komunikasi yang menarik, dan lain-lain.
2. Empati, yaitu kesediaan karyawan dan pengusaha untuk memberikan perhatian secara pribadi kepada konsumen.
3. Cepat tanggap, yaitu kemauan dari karyawan dan pengusaha untuk membantu pelanggan dan memberikan jasa dengan cepat serta mendengar dan mengatasi keluhan dari konsumen.
4. Keandalan, yaitu kemampuan untuk memberikan jasa sesuai dengan yang dijanjikan, terpercaya dan akurat dan konsisten.
5. Kepastian, yaitu berupa kemampuan karyawan untuk menimbulkan keyakinan dan kepercayaan terhadap janji yang telah dikemukakan kepada konsumen.

Supardi (2008) mengatakan model kepuasan yang komprehensif dengan fokus utama pada pelayanan barang dan jasa meliputi lima dimensi penilaian sebagai berikut :

1. Responsiveness (ketanggapan), yaitu kemampuan petugas memberikan pelayanan kepada pasien dengan cepat. Dalam pelayanan rumah sakit adalah lama waktu menunggu pasien mulai dari mendaftar sampai mendapat pelayanan tenaga kesehatan.
2. Assurance (jaminan), yaitu kemampuan petugas memberikan pelayanan kepada pasien sehingga dipercaya. Dalam pelayanan rumah sakit adalah kejelasan tenaga kesehatan memberikan informasi tentang penyakit dan obatnya kepada pasien.
3. Emphaty (empati), yaitu kemampuan petugas membina hubungan, perhatian, dan memahami kebutuhan pasien. Dalam pelayanan rumah sakit adalah keramahan petugas kesehatan dalam menyapa dan berbicara, keikutsertaan pasien dalam mengambil keputusan pengobatan, dan kebebasan pasien memilih tempat berobat dan tenaga kesehatan, serta kemudahan pasien rawat inap mendapat kunjungan keluarga/temannya.
4. Tangible (bukti langsung), yaitu ketersediaan sarana dan fasilitas fisik yang dapat langsung dirasakan oleh pasien. Dalam pelayanan rumah  sakit adalah kebersihan ruangan pengobatan dan toilet
5. Reliability (kehandalan), yaitu kemampuan petugas memberikan pelayanan kepada pasien dengan tepat. Dalam pelayanan rumah sakit adalah penilaian pasien terhadap kemampuan tenaga kesehatan.

No.	Karakteristik	1	2	3	4
1.	Reliability (Keandalan)
	Perawat mampu menangani masalah perawatan Anda dengan tepat dan professional
	Perawat memberikan informasi tentangfasilitas yang tersedia, cara penggunaannya dan tata tertib yang berlaku di RS
	Perawat memberitahu dengan jelas tentang hal-hal yang harus dipatuhi dalam perawatan Anda
	Perawat memberitahu dengan jelas tentang hal-hal yang dilarang dalam perawatan Anda
	Ketepatan waktu perawat tiba di ruangan ketika Anda membutuhkan
2.	Assurance (jaminan)
	Perawat mmeberi perhatian terhadap keluhan yang anda rasakan
	Perawat dapat menjawab pertanyaan tentang tindakan perawatan yang diberikan kepada Anda
	Perawat jujur dalam memberikan informasi tentang keadaan anda
	Perawat selalu memberi salam dan senyum ketika bertemu dengan Anda
	Perawat teliti dan terampil dalam melaksanakan tindakan keperawatan kepada Anda
3.	Tangibles (Kenyataan)
	Perawat memberi informasi tentang administrasi yang berlaku bagi pasien rawat inap di RS
	Perawat selalu me.njaga kebersihan dan kerapihan ruangan yang Anda tempati
	Perawat menjaga kebersihan dan kesiapan alat-alat kesehatan yang digunakan
	Perawat menjaga kebersihan dan kelengkapan fasilitas kamar mandi dan toilet
	Perawat sellau menjaga kerapian dan penampilannya
4.	Empathy (Empati)
	Perawat memberikan informasi kepada Anda tindakan perawatan yang akan dilaksanakan
	Perawat mudah ditemui dan dihubungi bila Anda membutuhkan
	Perawat sering menengok dan memeriksa keadaan Anda seperti mengukur tensi, suhu, nadi, pernapasan, dan cairan infus
	Pelayanan yang diberikan perawat tidak memandang pangkat/ status tetapi berdasarkan kondisi Anda
	Perawat perhatian dan memberi dukungan moril terhadap keadaan Anda (menanyakan dan berbincang-bincang tentang keadaan Anda)
5.	Responsiveness (Tanggung Jawab)
	Perawat bersedia menawarkan bantuan kepada Anda ketika mengalami kesulitan walau tanpa diminta
	Perawat segera menangani Anda ketika sampai di ruangan rawat inap
	Perawat menyediakan waktu khusus untuk membantu Anda berjalan, BAB, BAK, ganti posisi tidur, dan lain-lain
	Perawat membantu Anda untuk memperoleh Obat
	Perawat membantu Anda untuk pelaksanaan pelayanan foto dan laboratorium di RS ini
Keterangan: = sangat tidak puas = tidak puas = puas = sangat puas

Tabel 5. Instrumen kepuasan Pasien berdasarkan Lima Karakteristik (RATER)

2.6 Perawatan Diri

1. Angka tidak terpenuhinya kebutuhan mandi, berpakaian, dan eliminasi yang disebabkan oleh keterbatasan diri.
2. Angka tidak terpenuhi kebutuhan diri (mandi, toilet pada tingkat ketergantungan parsial dan total).

Persentase kebutuhan perawatan diri pasien :

Jumlah pasien yang tidak terpenuhi kebutuhan diri             x 100 %   Jumlah pasien dirawat dengan tingkat ketergantungan parsial dan total

2.7 Kecemasan

Kecemasan merupakan reaksi yang pertama muncul atau dirasakan oleh pasien dan keluarganya di saat pasien harus dirawat mendadak atau tanpa terencana begitu mulai masuk rumah sakit. Kecemasan akan terus menyertai pasien dan keluarganya dalam setiap tindakan perawatan terhadap penyakit yang diderita pasien.

Cemas adalah emosi dan merupakan pengalaman subyektif individual, mempunyai kekuatan tersendiri dan sulit untuk diobsevasi secara langsung.Perawat dapat mengidentifikasi cemas lewat perubahan tingkah laku pasien.

Cemas adalah emosi tanpa objek yang spesifik, penyebabnya tidak diketahui dan didahului oleh penglaman baru.Takut mempunyai sumber yang jelas dan obyeknya dapat didefinisikan.Takut merupakan penilaian intelektual terhadap stimulus yang mengancam dan cemas merupakan respon emosi terhadap penilaian tersebut.

Kecemasan adalah suatu kondisi yang menandakan suatu keadaan yang mengancam keutuhan serta keberadaan dirinya dan dimanifestasikan dalam bentuk perilaku seperti rasa tidak berdaya, rasa tidak mampu, rasa takut, dan fobia tertentu.

 Kecemasan muncul bila ada ancaman ketidakberdayaan, kehilangan kendali, perasaan kehilangan fungsi-fungsi dan harga diri, kegagalan pertahanan, perasaan terisolasi (Nursalam, 2014).

2.7.1 Penilaian tingkat kecemasan

Zung Self-Rating Anxiety Scale (SAS/SRAS) adalah penilaian kecemasan pada pasien dewasa yang dirancang oleh William W. K. Zung, dikembangkan berdasarkan gejala kecemasan dalam Diagostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM-II). Terdapat 20 pertanyaan, dimana setiap pertanyaan dinilai 1-4 (1: tidak pernah, 2: kadang-kadang, 3: sebagian waktu, 4: hampir setiap waktu). Terdapat 15 pertanyaan ke arah peningkatan kecemasan dan 5 pertanyaan ke arah penurunan kecemasan (Zung Self-Rating Anxiety Scale). Skala peringkat kecemasan digambarkan pada tabel di bawah ini :

No	Pertanyaan	Tidak pernah	Kadang-kadang	Sebagian waktu	Hampir setiap waktu
1.	Saya merasa lebih gugup dan cemas dari biasanya	1	2	3	4
2.	Saya merasa takut tanpa alasan sama sekali	1	2	3	4
3.	Saya mudah marah atau merasa panic	1	2	3	4
4.	Saya merasa seperti jatuh terpisah dan akan hancur berkeping-keping	1	2	3	4
5.	Saya merasa bahwa semuanya baik-baik saja dan tidak ada hal buruk yang akan terjadi	4	3	2	1
6.	Lengan dan kaki saya gemetar	1	2	3	4
7.	Saya terganggu oleh nyeri kepala leher dan nyeri punggung	1	2	3	4
8.	Saya merasa lemah dan mudah lelah	1	2	3	4
9.	Saya merasa tenang dan dapat duduk diam dengan mudah	4	3	2	1
10.	Saya merasakan jantung saya berdebar-debar	1	2	3	4
11.	Saya merasa pusing tujuh keliling	1	2	3	4
12.	Saya telah pingsan atau merasa seperti itu	1	2	3	4
13.	Saya dapat bernapas dengan mudah	4	3	2	1
14.	Saya merasa jari-jari tangan dan kaki mati rasa dan kesemutan	1	2	3	4
15.	Saya merasa terganggu oleh nyeri lambung atau gangguan pencernaan	1	2	3	4
16	Saya sering buang air kecil	1	2	3	4
17.	Tangan saya biasanya kering dan hangat	4	3	2	1
18.	Wajah saya terasa panas dan merah merona	1	2	3	4
19.	Saya mudah tertidur dan istirahat malam dengan baik	4	3	2	1
20.	Saya mimpi buruk	1	2	3	4

Rentang penilaian 20-80, dengan pengelompokan antara lain:

1. Skor 20-44: normal/tidak cemas
2. Skor 45-59: kecdemasan ringan
3. Skor 60-74: kecemasan sedang
4. Skor 75-80: kecemasan berat

2.8 Pengetahuan

Menurut Notoadmodjo (2003:121) Pengetahuan merupakan hasil “tahu”, dan ini terjadi setelah orang melakukan pengindraan terhadap suatu objek tertentu. Jadi pengetahuan ini diperoleh dari aktivitas pancaindra yaitu penglihatan, penciuman, peraba dan indra perasa, sebagian besar pengetahuan diperoleh melalui mata dan telinga (Nursalam, 2014).

Pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting dalam membentuk tindakan seseorang. Penelitian Rogers (1974) dalam buku pendidikan dan perilaku kesehatan (Notoatmodjo, 2003 dan Nursalam, 2007) mengungkapkan bahwa sebelum orang mengadopsi perilaku baru, didalam diri orang tersebut terjadi proses yang berurutan, yaitu:

1. Awareness (kesadaran) ketika seseorang menyadari dalam arti mengetahui terlebih dahulu terhadap stimulus (objek);
2. Interst (tertarik), ketika seseorang mulai tertarik pada stimulus;
3. Evaluation (menimbang-nimbang) terhadap baik dan tidaknya stimulus tersebut baginya;
4. Trial (mencoba), ketika seseorang telah mencoba perilaku baru;
5. Adoption (adaptasi), ketika seseorang telah berprilaku baru yang sesuai dengan pengetahuan, kesadaran, dan sikapnya terhadap stimulus.

Namun, berdasarkan penelitian selanjutnya, Rogers menyimpulkan bahwa perubahan perilaku tidak selalu melewati tahapan di atas. Jika penerima perilaku baru atau adopsi perilaku melalui proses seperti ini yaitu dengan didasari oleh pengetahuan, kesadaran dan sikap yang positif, maka perilaku itu akan bersifat langgeng (long lasting). Sebaliknya apabila perilaku itu tidak didasari oleh pengetahuan dan kesadaran, perilaku itu tidak akan berlangsung lama (Nursalam, 2014).

2.8.1 Perencanaan Pulang (Discharge Planning)

Perencanaan pulang merupakan suatu proses yang dinamis dan sistematis dari penilaian, persiapan, serta koordinasi yang dilakukan untuk memberikan kemudahan pengawasan pelayanan kesehatan dan pelayanan social sebelum dan sesudah pulang. Perencanaan pulang merupakan proses yang dinamis agar tim kesehatan mendapatkan kesempatan yang cukup untuk menyiapkan pasien melakukan perawatan mandiri di rumah. Perencanaan pulang didapatkan dari proses interaksi ketika perawat professional, pasien dan keluarga berkolaborasi untuk memberikan dan mengatur kontinuitas keperawatan. Perencanaan pulang diperlukan oleh pasien dan harus berpusat pada masalh pasien, yaitu pencegahan, terapeutik, rehabilitatif, serta perawatan rutin yang sebenarnya (Nursalam, 2014).

Perencanaan pulang akan menghasilkan sebuah hubungan yang terintegrasi yaitu antara perawatan yang diterima pada waktu di rumah sakit dengan perawatan yang diberikan setelah pasien pulang. Perawatan di rumah sakit akan bermakna jika dilanjutkan dengan perawatan di rumah. Namun, sampai saat ini perencanaan pulang bagi pasien yang dirawat belum optimal karena peran perawat masih terbatas pada pelaksanaan kegiatan rutinitas saja, yaitu hanya berupa informasi tentang jadwal kontrol ulang.(Nursalam, 2014).

Perencanaan pulang bertujuan:

1. Menyiapkan pasien dengan keluarga secara fisik, psikologis dan social;
2. Meningkatkan kemandirian pasien dan keluarga;
3. Meningkatkan perawtan yang berkelanjutan pada pasien;
4. Membantu rujukan pasien pada system pelayanan yang lain;
5. Membantu pasien dan keluarga memiliki pengetahuan dan keterampilan serta sikap dalam memperbaiki serta mempertahankan status kesehatan pasien;
6. Melaksanakan rentang perawatan antar rumah sakit dan masyarakat.

Perencanaan pulang bertujuan membantu pasien dan keluarga untuk dapat memahami permasalahan dan upaya pencegahan yang harus ditempuh sehingga dapat mengurangi risiko kambuh, serta menukar informasi antara pasien sebagai penerima pelayanan dengan perawat dari pasien masuk sampai keluar rumah sakit (Nursalam, 2014).

Prinsip-prinsip dalam perencanaan pulang antara lain:

1. Pasien merupakan fokus dalam perencanaan pulang sehingga nilai keinginan dan kebutuhan dari pasien perlu dikaji dan di evaluasi;
2. Kebutuhan dari pasien diidentifikasi lalu dikaitkan dengan masalah yang mungkin timbul pada saat pasien pulang nanti, sehingga kemungkinan masalah yang timbul di rumah dapat segera diantisipasi;
3. Perencanaan pulang dilakukan secara kolaboratif karena merupakan pelayanan multi disiplin dan setiap tim harus saling bekerja sama.
4. Tindakan atau rencana yang akan dilakukan setelah pulang disesuaikan dengan pengetahuan dari tenaga atau sumber daya maupun fasilitas yang tersedia di masyarakat.
5. Perencanaan pulang dilakukan pada setiap system atau tatanan pelayanan kesehatan.

           Komponen perencanaan pulang terdiri atas:

1. Perawatan di rumah meliputi pemberian pengajaran atau pendidikan kesehatan (health education) mengenai diet, mobilisasi, waktu control dan tempat control pemberian pelajaran disesuaikan dengan tingkat pemahaman dan keluaraga mengenai perawatan selama pasien di rumah nanti;
2. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya, meliputi dosis, cara pemberian dan waktu yang tepat minum obat;
3. Obat-obat yang dihentikan, karena meskipun ada obat-obatan tersebut sudah tidak diminum lagi oleh pasien, obat-obat tersebut tetap dibawah pulang pasien;
4. Hasil pemeriksaan, termasuk hasil pemeriksaan luar sebelum MRS dan hasil pemeriksaan selama MRS, semua diberikan ke pasien saat pulang;
5. Surat-surat seperti surat keterangan sakit, surat kontrol.

Faktor-faktor yang perlu dikaji dalam perencanaan pulang adalah:

1. Pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyakit, terapi dan perawatan yang diperlukan;
2. Kebutuhan psikologis dan hubungan interpersonal di dalam keluarga;
3. Keinginan keluarga dan pasien menerima bantuan dan kemampuan mereka member asuhan;
4. Bantuan yang diperlukan pasien;
5. Pemenuhan kebutuhan aktivitas hidup sehari-hari seperti makan, minum, eliminasi, istirahat dan tidur, berpakaian, kebersihan diri, keamanan dari bahaya, komunikasi, keagamaan, rekreasi dan sekolah;
6. Sumber dan sistem pendukung yang ada di masyarakat;
7. Sumber finansial dan pekerjaan;
8. Fasilitas yang ada di rumah dan harapan pasien setelah dirawat;
9. Kebutuhan perawatan dan supervisi di rumah.

Tindakan keperawatan yang dapat diberikan pada pasien sebelum pasien diperbolehkan pulang adalah sebagai berikut.

1. Pendidikan kesehatan: diharapkan bisa mengurangi angka kambuh atau komplikasi dan meningkatkan pengetahuan pasien serta keluarga tentang perawatan pasca rawat.
2. Program pulang bertahan: bertujuan untuk melatih pasien untuk kembali ke lingkungan keluarga dan masyarakat. Program ini meliputi apa yang harus dilakukan pasien di rumah sakit dan apa yang harus dilakukan oleh keluarga.
3. Rujukan: integritas pelayan kesehatan harus mempunyai hubungan langsung antara perawat komunitas atau praktik mandiri perawat dengan rumah sakit sehingga dapat mengetahui perkembangan pasien di rumah.

 

Pengetahuan tentang perawatan penyakitnya:

Jumlah pasien yang kurang pengetahuan          x 100%

Jumlah pasien yang dirawat pada periode tertentu

Perencanaan pasien pulang (discharge planning):

Jumlah pasien yang tidak dibuat pada periode tertentu    x 100%

                    Jumlah pasien yang dirawat pada periode tertentu             

DAFTAR PUSTAKA

Nursalam, 2014. Manajemen Keperawatan: Aplikasi dalam Praktik Keperawatan Profesional Edisi 4. Jakarta: Salemba Medika

Nursalam, 2015. Manajemen Keperawatan: Aplikasi dalam Praktik Keperawatan Profesional Edisi 5. Jakarta: Salemba Medika

Azwar, A. 1996.  Menuju  Pelayanan  Kesehatan  yang  Lebih  Bermutu.  Jakarta:  Yayasan Penerbitan Ikatan Dokter Indonesia.

Gillies, D.A. 1994. Nursing Management, A System Approach. Third Edition. Philadelphia : WB Saunders.

Kozier, Erb & Blais. 1997. Profesional Nursing Practice: Concept & Perspectives. Third Edition. California : Addison Wesley Publishing. Inc

Meisenheimer, C.G. 1989. Quality Assurance for Home Health  Care. Maryland:  Aspen Publication.

Rakhmawati, Windy. 2009. Pengawasan Dan Pengendalian  Dalam Pelayanan Keperawatan (Supervisi, Manajemen Mutu & Resiko). http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2010/03/pengawasan_dan_pengendalian_dlm_pelayanan_keperawatan.pdf,diakses 4 November 2015

Swansburg, R.C. & Swansburg, R.J. 1999. Introductory Management and Leadership for Nurses. Canada : Jones and Barlett Publishers.

Tappen 1995. Nursing Leadership and Management: Concepts & Practice. Philadelphia : F.A. Davis Company.

Tjiptono, F. 2004. Prinsip-prinsip Total Quality Service (TQS).Yogyakarta : Andi Press

Wijono,  D.  2000.  Manajemen  Mutu  Pelayanan  Kesehatan.  Teori,  Strategi  dan  Aplikasi. Volume.1. Cetakan Kedua.Surabaya : Airlangga University Press.