Alzheimer Disease

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi dan Fisiologi Otak

Otak manusia mengandung hampir 98% jaringan saraf tubuh. Kisaran berat otak sekitar 1,4 kg dan mempunyai isi sekitar 1200 cc. Otak laki-laki lebih besar 10% dari otak perempuan. Seseorang denga ukuran otak kecil dan ukuran otak besar secara fungsional adalah sama (Simon dan Schuster, 1998).

Anatomi otak manusia:

1. Batang otak terletak di bagian bawah otak berfungsi untuk sistem kendali tubuh seperti bernapas, denyut jantung, tidur dan tekanan darah.
2. Serebelum merupakan bagian kedua terbesar yang berfungsi untuk mengkoordinasi pergerakan otot dan mengontrol keseimbangan
3. Serebrum adalah bagian terbesar dari otak yang berfungsi untuk berpikir, berbicara, mengingat, menerima sensor dan pergerakan. serebrum di bagi atas empat bagian yang masing-masing mempunyai tugas khusus
4. Frontal lobe terletak di belakang kepala berfungsi untuk berpikir, belajar, emosi dan pergerakan.
5.  Occipital lobe berfungsi untuk memproses objek atau untuk penglihatan.
6. Pariental lobe terletak di bagian atas otak yang berfungsi untuk merasakan sensai pada tubuh seperti sentuhan, temperatur dan rasa sakit.
7. Temporal lobe berfungsi untuk memproses suara yang masuk dan juga daya ingat.

1. Definisi Alzheimer

 Penyakit Alzheimer adalahsuatu kondisiotakperlahanmengerutdan mati.Sel-sel sarafdi otakberhenti bekerja, dan sinyalotaktidakberfungsi dengan baik (Kelly.2008).

Penyakit Alzheimer adalah demensia kortikal ditandai dengan,kehilangan lambat progresif fungsi kognitif yang biasanya berlangsung selama 8 sampai 12 tahun (antara 5 sampai 20 tahun) yang memuncak dan berakhir dengan kematian (Agronin.2004).

1. Tipe Penyakit Alzheimer

1. Early-Onset Alzheimer’s Disease

Tipe ini jarang dari penyakit Alzheimer, orang yang didiagnosis dengan penyakit sebelum usia 65 tahun. Usia saat onset dalam beberapa keluarga muda adalah 35 tahun, dan beberapa kasus penyakit ini dimulai pada pertengahan 20-an. Kurang dari 10% dari semua pasien penyakit Alzheimer memiliki jenis penyakit Alzheimer ini (Mayo Clinic.com.2007). Orang-orang muda yang mengidap penyakit Alzheimer memiliki lebih dari kelainan otak yang terkait dengan penyakit Alzheimer. Sebuah kondisi yang disebut mioklonus - bentuk otot mengkerut dan kejang  juga lebih sering terjadi pada awal-awal Alzheimer dari pada Late-Onset Alzheimer’s Disease (WebMD.2007).

2. Late-Onset Alzheimer’s Disease

Tipe ini yang paling umum, sekitar 90% kasus dan biasanya yang terjadi setelah usia 65 tahun. Serangan Late-Onset Alzheimer’s Disease  hampir setengah dari semua orang di atas usia 85 tahun (WebMD.2007). Late-Onset Alzheimer’s Disease tidak diwariskan dalam cara yang sama seperti beberapa kasus awal penyakit Alzheimer. Banyak faktor yang menyebabkan risiko seseorang terserang Late-Onset Alzheimer’s Disease. Faktor genetik dan lingkungan dapat mempengaruhi tetapi diketahui bahwa memiliki anggota keluarga dekat dengan kondisi meningkatkan risiko, meskipun hanya dengan jumlah kecil. (Ertekin-Taner et al,2000 )

3. Familial Alzheimer’s Disease

Familial Alzheimer’s Disease (FAD) adalah jenis yang sangat jarang dari penyakit Alzheimer, kurang dari 1% dari semua kasus penyakit Alzheimer. Familial Alzheimer’s Disease biasanya menyerang pada usia lebih muda, sekitar berusia 40 dan 50-an (WebMD.2007). Penyakit ini diturunkan melalui gen.

2.4 Etiologi Alzheimer

Etiologi penyakit alzheimer tidak diketahui, meskipun kaitannya genetik atau riwayat cedera otak dapat berdampak di beberapa kasus. Faktor lingkungan dan virus telah diduga sebagai penyebabnya, tetapi tidak ditemukan adanya bukti untuk membenarkan dugaan ini. (Brooker, 2008)

Menurut lembaga nasional pada penuaan (2006) penyakit alzheimer mengganggu setiap proses neuron yang sehat seperti komunikasi, mobilisasi, dan perbaikan. Akibatnya, sel-sel saraf di otak berhenti bekerja, kehilangan koneksi dengan sel saraf lainnya dan akhirnya mati. Kehancuran dan kematian sel-sel saraf menyebabkan kegagalan memori, perubahan kepribadian, masalah dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari. Menurut hipotesis, akumulasi Abeta dalam otak adalah pengaruh utama yang mendorong pathogenesis penyakit alzheimer (Hardy dan Selkoe, 2002) .

     Faktor-faktor resiko penyakit Alzheimer antara lain:

1. Usia: kebanyakan penderita berusia lebih dari 65 tahun ke atas
2. Factor genetic : mutasi gen protein precursor amiloid, gen presenilin 1 dan 2, serta apolipoprotein E
3. Factor lingkungan seperti riwayat cedera kepala berat
4. Penyakit metabolic: obesitas, hiperlipidemi, dan diabetes mellitus.

2.5 Manifestasi Klinis Alzheimer

Hilangnya ingatan mengenai kejadian yang baru lewat adalah keluhan utama yang bisa timbul. Pemahaman bisa tetap normal pada tahap awal dan sering dijumpai adanya depresi. Kemudian, gangguan ingatan yang lebih jelas disertai oleh gangguan kemampuan motorik, seringkali disertai gambaran ekstrapiramidalis. Gangguan pola tidur, hilangnya control sfingter, dan perubahan kepribadian turut menyebabkan disintegrasi social progresif (Rubenstein,dkk.2007).

Diagnosa klinis Alzheimer biasanya sangat sensitive dalam mendiagnosis kasus positif, namun dapat salah mendiagnosis, terutama pada indivisu tua. Gambaran klinis adalah sebagai berikut:

1. Keadaan mudah lupa yang berkembang lambat dan membahayakan, penurunan kemampuan menilai, perubahan kepribadian dan perilaku yang berkembang dalam periode sampai 10 tahun.
2. Sering terjadi kehilangan memori jangka pendek dan masalah dengan konsep matematik (Corwin, 2009).

Menurut George Dewanto dalam bukunya yang berjudul Paduan praktis Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Saraf (2009) manifestasi klinis penyakit Alzheimer terdiri atas manifestasi gangguan kognitif, gangguan psikiatrik dan perilaku. Gangguan kognitif awal adalah gangguan memori jangka pendek atau memori kerja. Gangguan ini akan diikuti dengan kesulitan berbahasa, disorientasi visuospasial dan waktu, serta inatensi.penderita mengalami ketergantunfan dalam melakukan aktivitas sehari-harinya seiring perjalanan penyakit, akan muncul gangguan psikiatrik dan perilaku seperti depresi, kecemasan, halusinasi, waham, dan perilaku agatasi

Gambaran klinis Alzheimer berdasarkan stadiumnya:

1. Stadium awal

1. Dapat dianggap sebagai pikun yang wajar, kurang berenergi dan sering kali tidak disadari.
2. Mengulang kata-kata, salah menempatkan benda, kesulitan menyebutkan nama untuk benda-benda yang sudah dikenal, tersesat dijalan yang biasa dilewati, perubahan perilaku, kehilangan minat pada hal yang sebelumnya disukai, kesulitan melakukan sesuatu yang mudah dilakukan dan kesulitan mempelajari informasi baru

2. Stadium lebih lanjut

1. Gejala makin jelas seperti masih dapat melakukan pekerjaannya sendiri tetapi memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas yang lebih sulit
2. Melupakan detail mengenai peristiwa tertentu, melupakan peristiwa kehidupan sendiri, tidak mengenali diri sendiri, halusinasi, argumentasi, perilaku agitasi, waham, depresi, kesulitan dalam melakukan hal dasar seperti menyiapkan makanan dan menyetir

3. Stadium akhir

1. Tidak dapat melakukan kegiatan tanpa bantuan orang lain

2.6 Patofisiologi Alzheimer

Secara makroskopik, perubahan otak pada Alzheimer Disease melibatkan kerusakan berat neuron korteks dan hipokampus, serta penimbunan amiloid dalam pembuluh darah intrakranial. Perubahan morfologis terdiri dari dua cirri khas lesi yang pada akhirnya berkembang menjadi degenerasi soma (badan) dan / atau akson dan dendrit neuron. Satutan dalesi pada Alzheimer Diseasea dalah kekusutan neuro fibrilaris, yaitu struktur intraselular yang berisi serat kusut, melintir, yang sebagian besar terdiri dari protein yang disebut protein tau.

Dalam system saraf pusat (SSP), protein tau sebagian besar telah dipelajari sebagai penghambat pembentuk struktural yang terikat dan menstabilkan mikrotubulus, dan merupakan komponen penting dari sitoskleton (kerangka penyangga interna) sel neuronal. Di dalam neuron-neuron, mikrotubulus membentuk struktur yang membawa zat-zat makanan dan molekul lain dari badan sel menuju ujung akson, sehingga terbentuk jembatan penghubung dengan neuron lain. Pada neuron seseorang yang terserang Alzheimer Disease, terjadi fosforilasi abnormal dari protein tau, secara kimia menyebabkan perubahan pada protein tau sehingga tidak dapat terikat pada mikrotubulus secara bersama-sama. Protein tau yang abnormal terpuntir masuk ke filament heliks ganda yang sekelilingnya masing-masing terluka. Dengan kolapsnya system transpor internal, hubungan interselular adalah yang pertama kali tidak berfungsi, dan akhirnya diikuti oleh kematian sel. Pembentukan neuron yang kusut dan rusaknya neuron berkembang bersamaan dengan berkembangnya Alzheimer Disease. (Ishihara dkk, 1999)

Lesi khas lain pada penyakit Alzheimer adalah plaksenilis, terutama terdiri dari beta amiloid (A-beta) yang terbentuk dalam cairan jaringan di sekeliling neuron bukan dalam sel neuronal. A-beta adalah fragmen protein besar disebut protein prosekusor amiloid (APP), yang dalam keadaan normal melekat pada membran neuronal dan berperan dalam pertumbuhan dan pertahanan neuron. APP terbagi menjadi fragmen-fragmen oleh protease, dan salah satu fragmennya adalah A-beta “lengket” yang berkembang menjadi gumpalan yang dapat terlarut. Gumpalan tersebut akhirnya tercampur dengan bagian dari neuron dansel-sel glia (khususnya mikroglia dan astrosit). Setelah beberapa waktu, campuran A-beta membeku menjadi fibril-fibril yang membentuk plak yang matang, padat, tidak dapat larut,dan diyakini beracun bagi neuron yang utuh (Medscape, 2000). Kemungkinan lain adalah bahwa A-beta menghasilkan radikal bebas (suatu tipe molekul yang mudah bereaksi dengan molekul lain, menimbukan perubahan kimia beracun yang merusak sel-sel lain). Walaupun kekusutan dan plak tidak khas pada AD, distribusinya menyebar dan melimpah dalam otak yang merupakan ciri khas dari demensia tipe ini.

2.7 Komplikasi Alzheimer

Dengan semakin berkembangnya penyakit Alzheimer, pengidapnya akan kehilangan kemampuan untuk menjaga dirinya. Hal inilah yang membuat pengidap Alzheimer rentan terhadap beberapa masalah kesehatan, seperti :

1. Pneumonia

Kesulitan menelan makanan dan cairan menyebabkan penderita Alzheimer menghirup (menghisap) apa yang mereka makan atau minum kedalam saluran pernapasan dan paru, yang dapata menyebabkan pneumoni.

2. Infeksi

Kesulitan menahan air seni membuat penderita membutuhkan kateter urin, yang dapat menyebabkan infeksi.

2.8 Pemeriksaan Diagnostik Alzheimer

Saat ini belum ada tes atau pemeriksaan khusus untuk menyatakan apakah seseorang menderita penyakit Alzheimer atau tidak. Dokter akan membuat penilaian dari semua gejala yang muncul, informasi yang diberikan pasien, serta hasil berbagai tes yang dijalani.Untuk membedakan penyakit Alzheimer dari penyebab kehilangan memori lainnya, biasanya akan dilakukan beberapa jenis tes berikut:

1. Pemeriksaan Fisik dan Neurologis

Dokter akan melakukan pemeriksaan fisik dan kemungkinan akan diikuti dengan pemeriksaan neurologis juga. Berikut pemeriksaan yang biasanya dilakukan:

• Refleks
• Kekuatan otot
• Kemampuan untuk bangun dari duduk di kursi dan berjalan melintasi ruangan
• Kemampuan penglihatan dan merasakan sentuhan
• Koordinasi
• Keseimbangan

2. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah dapat membantu dokter melihat apakah ada penyebab potensial yang menyebabkan gangguan ingatan dan kebingungan, misalnya gangguan tiroid atau defisiensi vitamin.

3. Pemeriksaan Status Mental

Dokter mungkin akan melakukan pemeriksaan status mental singkat untuk menilai daya ingat dan kemampuan berpikir. Pemeriksaan status mental biasanya memakan waktu singkat sekitar 10 menit. Biasanya dalam pemeriksaan tersebut pasien diminta melakukan beberapa tugas dan menjawab pertanyaan sebagai berikut:

1. Menggambar jam dengan jarum yang menujukkan waktu yang ditentukan oleh pemeriksa.
2. Menyebutkan nama hari, tanggal, dan tempat saat ini.
3. Menyalin dan menggambar dua garis yang saling berpotongan.
4. Mengikuti tiga tahap perintah.
5. Mengingat tiga kata yang diucapkan oleh pemeriksa.
6. Menulis satu kalimat lengkap.
7. Menghitung mundur dari 100 yang dikurangi 7.

4. Pemeriksaan Neuropsikologis

Dokter mungkin akan merekomendasikan pemeriksaan yang lebih luas untuk mengevaluasi daya ingat dan kemampuan berpikir pasien. Pemeriksaan neuropsikologis yang lebih lama bisa membutuhkan waktu beberapa jam untuk menyelesaikannya.

Pemeriksaan ini dapat memberikan informasi tambahan yang lebih detail mengenai fungsi mental pasien dibandingkan dengan orang lain yang memiliki usia dan tingkat pendidikan yang sama dengan pasien. Jenis pemeriksaan ini akan sangat membantu dokter untuk melihat apakah pasien mengalami tahap paling awal dari penyakit Alzheimer atau demensia lainnya. Pemeriksan ini juga bisa membantu mengidentifikasi pola perubahan yang berhubungan dengan berbagai jenis demensia.

5. Pencitraan Otak (Brain Imaging)

Pencitraan otak digunakan terutama untuk menentukan adanya kelainan yang terkait dengan kondisi kesehatan yang dapat menyebabkan perubahan kognitif, misalnya stroke, trauma, atau tumor. Pencitraan otak memungkinkan dokter untuk mendeteksi perubahan otak spesifik yang disebabkan oleh penyakit Alzheimer. Saat ini aplikasi tersebut baru digunakan oleh pusat pelayanan kesehatan besar atau uji klinis saja. Teknologi pencitraan otak diantaranya adalah sebagai berikut:

a. Computerized Tomography (CT Scan)

Tes ini tidak menimbulkan rasa sakit dan membutuhkan waktu sekitar 20 menit. CT Scan merupakan pemeriksaan yang sering digunakan terutama pada pasien tumor, stroke, dan cedera kepala.

b. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI menggunakan gelombang radio dan medan magnet yang kuat untuk menghasilkan gambaran yang rinci dari otak. Seluruh prosedur ini dapat memakan waktu satu jam atau lebih. Pemeriksaan MRI tidak menimbulkan rasa sakit, tetapi beberapa orang merasa sesak di dalam mesin dan merasa terganggu oleh kebisingan yang ditimbulkan alat.

Saat ini MRI digunakan terutama untuk melihat kondisi yang mungkin menyebabkan gejala penurunan kognitif. Di masa depan, MRI mungkin dapat digunakan untuk mengukur volume jaringan otak dan apakah penyusutan pada daerah otak ada hubungannya dengan penyakit Alzheimer.

c. Positron Emission Tomography (PET Scan)

Selama PET scan, pelacak radioaktif tingkat rendah akan disuntikkan ke dalam pembuluh darah vena. Larutan pelacak merupakan bentuk khusus dari glukosa (gula) yang menunjukkan aktivitas secara keseluruhan di berbagai daerah otak.Pemeriksaan ini dapat menunjukkan bagian mana dari otak yang tidak berfungsi dengan baik. Teknik PET scan terbaru bisa mendeteksi tingkat plak di otak, satu ciri kelainan yang terkait dengan Alzheimer.

Gambar 2.5. Keterangan: Scan otak dilakukan dengan PET menunjukkan bagaimana AD mempengaruhi aktivitas otak . Gambar kiri ( A ) menunjukkan otak normal , sedangkan kanan ( B ) adalah dari orang dengan AD . Daerah biru dan hitam pada gambar kanan mengindikasikan mengurangi aktivitas otak akibat penyakit ini.

2.9 Penatalaksanaan Alzheimer

Penting untuk menyingkirkan penyebab demensia yang dapat diobati. Penatalaksanaannya sebagian besar suportif, baik bagi pasien maupun keluarganya, 97% orang yang merawat penderita mengalami gangguan emosional. Pengobatan depresi mungkin efektif pada tahap awal. Obat yang menghambat asetilkolineseterase, seperti donepezil dan galantamin, bisa memperlambat penurunan kognitif (lihat kotak penelitian 8.7).Obat ini memiliki efek samping kolinergik.

KOTAK PENELITIAN 8.7

Takrin (suatu inhibitor kolinesterase) dosis tinggi (160mg/hari) memiliki manfaat bila diberikan pada penyakit Alzheimer, yang dinilai melalui kesan klinis maupun skor tes neuropsikologis, pada suatu penelitian acak dengan control placebo yang berlangsung selama 30minggu. J Am Med Assoc 1994 :271 :985-991. Akan tetapi, penggunaan takrin mungkin terbatas karena efek sampingnya diantaranya hepatotoksisitas. J Am Med Assoc 1994 :271 : 992-998. Donezepil Study Group mengevaluasi keampuhan dan keamanan donezepil pada pasien dengan penyakit Alzheimer ringan sampai yang lumayan berat. Pasien yang diobati dengan donezepil menunjukkan perbaikan sehubungan dengan dosis yang diberikan pada skor penilaian penyakit Alzheimer. Donezepil tidak berhubungan dengan hepatotoksisitas seperti yang diamati pada pemberian inhibitor kolinesterase berbahan dasar akridin. Dementia 1996 :7 : 293-303. Alzheimer’s Disease Cooperative Study Melakukan percobaan double blind dengan kontrok placebo, menggunakan selegilin, α-tokoferol

atau keduanya pada pasien dengan kerusakan akibat penyakit Alzheimer yang cukup berat di mana pengobatan dengan selegilin atau α-tokoferol memperlambat perkembangan penyakit. N Engl J Med 1997 : 336 : 1216-1222 Feldman et al. melakukan penelitian mengenai keampuhan dan keamanan donezepil pada 290 pasien dengan penyakit Alzheimer sedang sampai berat. Hasilnya menunjukkan bahwa manfaat donezepil meluas hingga tahap penyakit Alzheimer yang lebih lanjut daripada yang diteliti sebelumnya dengan kemampuan ditoleransi yang sangat baik. Neurology 2001. 57 : 613-620. Tariot et al. melakukan penelitian acak double blind dengan control placebo selama 24minggu mengenai keampuhan dan keamanan donezepil pada 208 pasien dengan penyakit Alzheimer yang dirawat di rumah jompo. Pasien yang diobati dengan donezepil mempertahankan kemampuan atau bahkan mengalami perbaikan kognisi dan tingkat berat demensia secara keseluruhan., berlawanan dengan pasien yang diobati dengan placebo yang justru menunjukkan perburukan dalam periode terapi 6bulan. J Am Geriatr Soc 2001 : 49 : 1590-1599

(Sumber : David Rubenstein, David Wayne, John Bradley. 2005. Lecture Notes Kedokteran Klinis edisi keenam, Surabaya : Erlangga Medical Series)

1. Penatalaksanaan Multidisiplin

Penatalaksanaan Terapeutik

Manajmemen pendukung, pelayanan sosial. Dukungan fisiologis dan psikologis untuk pasien dan keluarga guna meningkatkan koping terhadap kemunduran progresif.

2. Penatalaksanaan Medis

Penanganan klien dengan penyakit Alzheimer melibatkan baik klien maupun keluarga. Obat penenang dan antidepresan dapat berguna dalam mengendalikan tingkah laku klien. Pelayanan kesehatan rawat jalan untuk kesehatan dibutuhkan oleh keluarga saat keadaan klien semakin memburuk dan memerlukan perawatan total.

Dukungan keluarga. Anggota keluarga harus tetap menjaga agar klien tidak melukai orang lain. Memburuknya keadaan dapat diperkirakan dan terjadi setelah 3-10 tahun. Pada tahap lanjut dari penyakit, klien menjadi tidak dapat mengatur eliminasi, tidak dapat mengurus keperluan dasar sehari-hari, atau mengenali anggota keluarga. Kematian biasanya disebabkan oleh infeksi atau malnutrisi.

2.10 Upaya Rehabilitasi Alzheimer

Hasil dari consensus epidemiologi  menyatakan bahwa prosentase untuk prevalensi orang yang mengalami alzheimer semakin meningkat setiap tahunnya, sehingga perlu diupayakan tindakan-tindakan promotif, preventif maupun kuratif. Baik bagi mereka tanpa masalah maupun yang sudah bermasalah sesuai dengan yang sudah dibahas di atas.

Penanganan yang bisa dilakukan dengan cara :

1. Farmakologis (dengan obat).

Hal ini perlu pemeriksaan dan pertimbangan secara individual. Penanganan jenis ini contohnya :

1. Mengobati penyakit-penyakit yang memperberat kejadian alzheimer.
2. Mengobati gejala-gejala gangguan jiwa yang mungkin menyertai alzheimer.
3. Mengatasi masalah penyimpangan perilaku dengan obat-obat penenang (tranzquillizer dan hypnotic) serta memberikan obat-obatan anti kejang bila perlu.
4. Intervensi lain yaitu dengan antipsykotics, Anxiiolitycs, Selegiline, Antimanic drugs,Acetlcholinesterase inhibit.

b.   Non-Farmakologis (tanpa obat)

Hal ini bisa dilakukan oleh semua warga senior tanpa ada pertimbangan baik sebagai upaya promotif, prefentif maupun kuratif. Konsep penanganan Non-farmakologis bisa menggunakan rekreasi terapeutik. Konsep ini bermanfaat untuk meningkatkan dan mempertahankan kebutuhan psikososial lansia serta bertujuan meningkatkan dan mempertahankan kepercayaan diri, motivasi, mobilitas tantangan, interaksi sosial dan kebugaran mental.

Aktivitas-aktivitas yang memiliki dampak terapeutik diantaranya:

1.      Reminisensi

2.      Orientasi realitas

3.      Stimulasi kognitif

4.      Stimulasi sensorik

5.      Stimulasi fisik (berupa gerak dan latihan otak, GLO)

Pelaksanaan program dilakukan dengan jumlah peserta yang tidak terlampau banyak, dipimpin seorang koordinator yang memahami konsep ini.Peserta harus dalam kelompok kebersamaan.

Aktivitas reminisensi dilakukan dengan berbincang-bincang mengenai masalah yang lampau, mengingat kembali masa lampaunya dengan memori episodik (materi tentang waktu dan tempat kejadian). Dengan mengaktifkan memori episodik yang naratif, imajinatif dan emosional akan meningkatkan daya ingat kembali. Bersamaan dengan aktivitas tersebut juga dilakukan aktivitas orientasi nyata dengan mengingatkan lokasi, waktu dan perang orang-orang di masa lampau.

Aktivitas reminisansi: Mengingat pengalaman anak usia dini kita biasanya menggunakan kegiatan yang menyenangkan, dan untuk beberapa orang dengan demensia dapat menjadi satu-satunya cara yang mungkin mereka dapat melakukan kontak dengan identitas mereka sendiri. Orang dengan demensia sering melupakan peristiwa baru-baru ini, namun ketika anda berbicara  tentang masa lalu atau melihat foto yang akan serimg menemukan bahwa ini memicu kenangan jauh. Orang akan sering menunjukan kesenangan besar untuk dapat berbagi kenangan ini dan berbicara tentang masa lalu. Cara terbaik adalah jika anada “test” memori seseorang ketika melihat benda-benda tua dan foto, karena hal ini dapat membuat orang merasa frustasi atau cemas jika dia tidak dapat mengingat orang atau kejadian tertentu. Bagaimana mamabantu orang mengingat, pada beberapa hari orang akan mengingat banyak peristiwa dari melihat foto. Dia mungkin ingat siapa orang-orang di foto atau dimana foto itu diambil, tetapi pada hari-hari lain foto-foto tidak akan memicu kenangan (King,Debbie.2003).

Sebagai aktivitas rekreasi terapeutik ini juga dilakukan stimulasi kognitif disebut juga memory training, memory retraining atau cognitive rehabilitation. Aktivitas ini perlu ditambah dengan aktivitas fisik seperti senam ataupun menurut selera masing-masing. Hal ini bertujuan untuk meningkatkan kerja jantung dan paru untuk mengalirkan darah yang penuh oksigen ke bagian-bagian tubuh terutama otak selain itu juga memiliki tujuan renovasi sel tubuh. Berbagai hal yang disebutkan tadi juga menguntungkan bagi kondisi klinis praalzheimer seperti mild cognitive impairment, MCI dan vascular cognitive impairment, VCI serta kondisi klinis alzheimer vaskuler dan Alzeimer.

Dalam jurnal yang meniliti melalui efek dari terapi musik terhadap lansia penderita alzheimer. Dalam  jurnal tersebut dijelaskan melalui kebiasaan mendengarkan music walaupun secara singkat akan sangat bermanfaat untuk melatih ingatan para lansia penderitanya. Tingkat kegelisahannya pun akan menurun, termasuk perilaku agresif verbal maupun non-verbalnya.

Terapi lain dengan pendekatan psikososial adalah :

1. Care giver : mengoptimalkan kemampuan yang masih ada
2. Mengurangi perilaku sulit
3. Menjaga keselamatannya
4. Memperbaiki kualitas hidup
5. Mengurangi stres terhadap care giver
6.  Memberi kepuasaan kepada care giver

2.11 Upaya Pencegahan Alzheimer

Pada sebuah the International Conference on Nutrition and the Brain disebutkan terdapat 7 pola makan yang dapat menurunkan risiko penyakit Alzheimer, sebagai berikut:

1. Menurunkan asupan lemak jenuh dan lemak trans. Lemak jenuh umumnya ditemukan pada daging dan beberapa jenis minyak seperti, minyak kelapa dan palm. Lemak trans umumnya ditemukan pada cemilan kue-kue dan makanan di goreng/deep-fried.
2. Sayur-sayuran, legumes (beans, peas, dan lentil), buah-buahan, dan whole-grains harus menjadi makanan utama.
3. 1 ons dari kacang-kacangan atau biji-bijian per hari dapat memberikan sumber yang sehat dari vitamin E.
4. Sumber vitamin B12 dari makanan olahan atau suplemen untuk memenuhi AKG (angka kebutuhan harian = 2,4 mcg per hari) harus menjadi bagian dari pola makan harian.
5. Ketika memilih suplemen multivitamin, pilih yang tidak mengandung iron atau copper. Hanya berikan suplemen yang mengandung iron jika disarankan oleh dokter.
6. Sementara peranan aluminum terhadap penyakit Alzheimer masih dalam penelitian, perlu diperhatikan untuk menghindari penggunaan alat masak, antasida, baking powder dan produk lain yang dapat mengkontribusikan asupan aluminum harian.
7. Olahraga secara teratur, kurang lebih yang sama dengan berjalan 40 menit 3 kali seminggu.

2.12 Web Of Caution (WOC)

BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus

Ny. Celica Livingstone berumur 74 tahun. Saat itu, ia dibawa oleh putrinya ke dokter keluarga untuk dievaluasi. Ny. Livingstone tinggal sendirian dirumah selama beberapa tahun terakhir. Ia memasak dan merawat dirinya sendiri. Putrinya bernama Judy yang tinggal di kota lain sekitar 6 bulan yang lalu, selalu menghubungi Ny. Livingstone setiap minggunya.

Selama panggilan telepon terputus, Judy menjadi khawatir. Ibunya tampak sering terganggu dalam percakapan dan berulang kali mengatakan bahwa dia "sangat khawatir." Ketika ditanya apa yang membuatnya khawatir, Ny. Livingstone mengatakan, "Aku tidak tahu." Dia berulang kali menanyakan hal yang sama.

Karena khawatir, Judy pergi ke rumah ibunya. Ketika ia tiba, Judy terkejut melihat betapa kurus ibunya sekarang. Hanya ada sedikit persediaan makanan dirumah yang bisa dimakan seperti puding tapioka, gelatin dan saus apel. Judy mengetahui bahwa gigi palsu ibunya patah dan mengalami kesulitan mengunyah. Turgor kulitnya berkurang.

Ny. Livingstone mengatakan alat pembuat kopi dan TV rusak. Ia juga sering tidak menyelesaikan pekerjaannya, ia tampaknya lupa apa yang dia lakukan. Sering tidak bisa memikirkan kata-kata, seperti nama barang-barang di kamar tidurnya. Saat menjelang malam Mrs Livingstone menjadi lebih gelisah dan tidak bisa tidur.

Judy membawa ibunya pulang bersamanya, dan keesokannya Judy membuat janji dengan dokter untuk mengevaluasi kondisi Ny.Livingstone. Selama pemeriksaan, Ny.Livingstone tidak mampu untuk fokus pada pertanyaan-pertanyaan dan instruksi perawat. Ia tahu jati dirinya sendiri, namun tidak tahu lokasi tempat ia berada juga tidak tahu tanggal saat ini. Ia menjadi tampak gelisah dengan pertanyaan dan mengatakan ia tidak ingin menjawab atau mengatakan “Saya tidak tahu, baik saya tahu tetapi saya tidak akan menjawab. "(Mungkin karena dia tidak mampu menjawab).

Ny.Livingstone berpikir kalau dokter tersebut adalah anak dari salah satu temannya yang dirumah dan menanyakan beberapa kali tentang ibunya. Ia mengeluh kelelahan dan nyeri epigastrium. Ia memiliki berat badan dibawah berat badan ideal dan tampak pucat. Tes laboratorium menunjukkan anemia defisiensi besi, albumin rendah, dan dehidrasi (http://www.austincc.edu/adnlev1/rnsg1341online/neurosensory/celia.html)

1. Pengkajian

1. Anamnesis

Ny. Celica Livingstone, 74 tahun

1. Keluhan Utama

Patah gigi palsu dan mengalami kesulitan mengunyah, sering memulai sesuatu pekerjaan tetapi tidak menyelesaikannya. Sering tidak bisa memikirkan kata-kata, seperti nama dari lemari di kamar tidurnya. Gelisah dan tidak bisa tidur di malam hari.

2. Riwayat penyakit sekarang          : -
3. Riwayat penyakit dahulu             : -
4. Riwayat penyakit keluarga          : -

2. Pemeriksaan Fisik

1. B1 (Breathing)      :
2. B2 (Blood)                        : Tes laboratorium menunjukkan anemia defisiensi besi
3. B3 (Brain)

1. Ny.Livingstone tidak mampu untuk fokus pada pertanyaan-pertanyaan dan instruksi perawat
2. Ny.Livingstone tahu jati dirinya sendiri, namun tidak tahu lokasi tempat ia berada juga tidak tahu tanggal saat ini
3. Ny. Livingstone menunjukkan tanda-tanda "sundowning". Ia lebih gelisah di malam hari dan tidak bisa tidur.
4. Ny. Livingstone  tidak dapat menggunakan TV dan teko kopi dan mengatakan bahwa alatnya rusak.
5. Ny. Livingstone sering lupa apa yang dia lakukan dan lupa nama benda-benda umum.
6. Sering terganggu percakapan dan berulang kali menanyakan hal yang sama.
7. Tampak gelisah dengan pertanyaan dan mengatakan dia tidak ingin menjawab atau mengatakan “Saya tidak tahu, baik saya tahu tetapi saya tidak akan menjawab.”(Mungkin karena dia tidak mampu menjawab)

4. B4 (Bladder)
5. B5 (Bowel)

Didapatkan adanya keluhan nyeri epigastrium. Mengalami kesulitan mengunyah. Turgor kulitnya lamban. Dia memiliki berat badan di bawah berat badan ideal dan tampak pucat. Tes laboratorium menunjukkan anemia defisiensi besi, albumin rendah, dan dehidrasi.

6. B6 (Bone)

Didapatkan adanya keluhan kelelahan

2. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kemunduran status mental dan perubahan proses pikir ditandai dengan berat badan menurun, sulit mengunyah, turgor kulit menurun, dan ketidakseimbangan elektrolit
2. Risiko tinggi terhadap cedera b/d kemunduran mental sekunder terhadap penyakit Alzheimer’s ditandai dengan telihat adanya kebingungan, disorientasi, kemunduran daya ingat, tiba-tiba bingung, dan gelisah.
3. Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan perubahan proses pikir dan disfungsi karena perkembangan penyakit ditandai dengan ketidakmampuan untuk memecahkan masalah
4. Perubahan proses pikir b/d perubahan pada struktur dan fungsi dari jaringan otak, sekunder terhadap kondisi-kondisi alzheimer’s
5. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan perubahan proses pikir ditandai dengan pembalikan pengucapan, ketidakmampuan untuk menamai benda-benda

3. Intervensi Keperawatan

Menurut Arif (2008), Engram (1998) dan Townsend (1998) intervensi yang dapat diberikan untuk menyusun rencana keperawatan pada klien dengan Alzheimer’s khususnya dalam ke empat diagnosis diatas adalah :

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kemunduran status mental dan perubahan proses pikir ditandai dengan berat badan menurun, sulit mengunyah,turgor kulit menurun, dan ketidakseimbangan elektrolit
Tujuan jangka pendek   : pasien akan menambah berat badan---per minggu (jumlah berat yang harus dibuat oleh pasien, perawat, dan ahli gizi. Tujuan jangka panjang   : pasien memperlihatkan tidak adanya tanda-tanda dan gejala-gejala malnutrisi saat pulang. Kriteria hasil : Mengerti tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh, pasien telah mencapai dan mempertahankan paling sedikit 85% dari berat badan yang diharapkan, menghabiskan lebih dari 40% setiap makan, TTV dan pemeriksaan serum dari laboratorium berada dalam batas-batas normal.
Intervensi	Rasionalisasi
Mandiri Evaluasi kemampunan makan klien.	Klien mengalami kesulitan dalam mempertahankan berat badan mereka. Mulut mereka kering akibat obat-obatan dan mengalami kesulitan mengunyah tanpa gigi palsu dan menelan. Klien berisiko terjadi aspirasi akibat penurunan refleks batuk.
Suapi pasien. Ubah konsistensi makanan untuk memudahkan menelan, sesuai keperluan. Bagi pasien yang lupa menelan, coba makanan halus yang ditempatkan di belakang lidah dan makanan yang di pegang. Bersikap menerima pasien makan dengan jari dan berjatuhan.	Makanan halus tidak perlu dikunyah. Makanan tersebut langsung bercampur dengan saliva dan menjadi cair, karenanya ketika saliva ditelan makanan juga tertelan. Keterampilan-keterampilan yang harus dipelajari sulit dilakukan. Makain sederhana dan alami suatu pekerjaan, makin mudah dilakukan.
Pemberian gigi palsu untuk membantu dalam proses mengunyah.	Gigi berperan dalam proses penghancuran makanan di mulut. Gigi yang rusak/patah akan mempengaruhi pembentukan bolus juga menimbulkan rasa nyeri ketika mengunyah.
Berikan kudapan diantara makan (pagi-siang-sore)	Makanan tambahan diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi khususnya bila porsi makanan yang masuk kecil.
Pasang selang NGT ntuk pemberian makanan sesuai program. Bila makanan yang masuk terus kurang dari 20% dan berat badan terus menurun.	Untuk menjamin masuknya makanan secara adekuat.
Sediakan waktu cukup untuk setiap kali makan. Jangan paksakan makanan atau berdebat dengan pasien tentang makan. Tunggu sampai pasien mau bekerja sama sebelum melanjutkan memberi amkan	Pemaksaan akan membuat pasienn lebih berontak.
Observasi / timbang berat badan jika memungkinkan.	Tanda kehilangan berat badan (7-10%) dan kekurangan intake nutrisi menunjang terjadinya masalah katabolisme, kandungan glikogen dalam otot dan kepekaan terhadap pemasangan ventilator.
Monitor pemakaian alat bantu.	Pemanas elektrik digunakan untuk menjaga makanan makanan tetap hangat dan klien diizinkan untuk istirahat selama waktu yang ditetapkan untuk makan, alat-alat khusus juga membantu makan. Penggunaan piring yang stabil, cangkir yang tidak pecah bila jatuh, dan alat-alat makan yang dapat digenggam sendiri digunakan sebagai alat bantu.
Anjurkan pemberian cairan 2500 cc/hari selama tidak terjadi gangguan jantung.	Mencegah terjadinya dehidrasi akibat penggunaan ventilator selama tidak sadar dan mencegah terjadinya konstipasi.
Kolaborasi Lakukan pemeriksaan laboratorium yang diindikasikan seperti albumin, transferin, BUN/Creatine, dan glukosa.	Memberikan informasi yang tepat tentang keadaan nutrisi yang dibutuhkan klien.
Berkolaborasi dengan ahli diet, tentunya jumlah kalori yang diperlukan.	Memberi nutrisi yang cukup dan berat badan realistis (berdasarkan struktur dan tinggi badan)

Risiko tinggi terhadap cedera b/d kemunduran mental sekunder terhadap penyakit Alzheimer’s ditandai dengan telihat adanya kebingungan, disorientasi, kemunduran daya ingat, tiba-tiba bingung, dan gelisah
Tujuan           : Dalam waktu 3x24 jam  klien dapat mendemonstrasikan tidak ada cedera fisik Kriteria hasil : Tidak ada cidera/ kerusakan kulit, tidak ada laporan pasien jatuh
Intervensi	Rasionalisasi
Mandiri Pasang pengaman tempat tidur pada saat tidur. Sering perhatikan pasien. Kenakan pelindung dada dan pergelangan tangan hanya bila perlu untuk melindungi yang bersangkutan dari celaka atau mencelakakan orang lain. Pasang lampu tidur pada malam hari bila yang bersangkutan mengalami kebingungan malam hari	Untuk mencegah mobilitas tanpa pengamatan, khususnya bila ada gangguan status mental dan langkah tidak seimbang. Pembatasan yang sering menyebabkan intenitas agitasi. Kebingungan sering menjadi berat pada malam hari karena gelap, yang sering di sebut sindrom sundowner.
Pertahankan jadwal yang teratur untuk aktivitas sehari-harinya khususnya bila menunjukkan kebingungan. Buat latihan harian seperti jalan kaki. Sertai pasien dalam beberapa aktivitas rutin untuk mengalihkan perhatian dari mobilitas yang tidak menentu.	Membuat rutinitas membantu menurunkan frekuensi keluyuran
Hindari memburu-buru pasien. Pertahankan langkah perlahan. Bicara dengan perlahan, berjarak, dan kalimat sederhana dengan menggunakan tanda nonverbal seperti menunjuk atau menyentuh bila pasien menunjukkan kesulitan dalam ekspresi diri secara verbal.	Kerusakan komunikasi sering sebagai sumber frustasi yang dapat mencetuskan agitasi.
Kolaborasi Berikan neuroleptik (antipsikotik) sesuai program, seperti haloperidal atau tioridazin HCL bila agitasinya tidak terkontrol. Jangan berdebat dengan pasien pada saat terjadia agitasi dan kecurigaan. Dekati pasien dengan tenang, dan percaya diri kurangi stimuli lengkungan. Tentukan faktor pencetus agitasi dan keadaan paranoid dan coba hindarkan dari keadaan-keadaan ini sedapat mungkin.	Untuk mencegah mencelakai diri sendiri. Neuroleptik membantu mengontrol delusi paranoid. Mengembangkan hubungan saling percaya penting untuk membantu pasien mengatasi serangan paranoidnya
Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan perubahan proses pikir dan disfungsi karena perkembangan penyakit ditandai dengan ketidakmampuan untuk memecahkan masalah
Tujuan jangka pendek  : pasien mendemonstrasikan kemampuan dan kesediaan untuk mengikuti/menaati peraturan-peraturan unit dalam waktu 7 hari. Tujuan jangka panjang     : pasien mengembangkan dan menggunakan keterampilan koping yang sesuai dengan umur dan dapat diterima sosial saat pulang. Kriteria hasil : Mampu menyatakan atau mengomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi, mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi, mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa harga diri yang negatif.
Intervensi	Rasionalisasi
Mandiri Kaji perubahan diri gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat ketidakmampuan.	Menentukan bantuan individual dalam menyusun rencana perawatan atau pemilihan intervensi.
Berikan kudapan bergizi sering dimana pasien dapat makan sambil lalu	Agar pasien menjamin kalori adekuat untuk latihan penggunaan enenrgi ini.
Jangan mendebat, bertengkar mulut, merasionalisasikan atau melakukan tawar menawar dengan pasien	Mengesampingkan usaha-usaha ini mungkin berhasil untuk mengurangi perilaku-perilaku manipulatif
Dukung kemampuan koping	Kepatuhan terhadap program latihan dan berjalan membantu memperlambat kemajuan penyakit. Dukungan dan sumber bantuan dapat diberikan melalui ketekunan berdoa dan penekanan keluar terhadap aktifitas dengan mempertahankan partisipasi aktif.
Beri dukungan psikologis secara menyeluruh.	Klien Alzheimer sering merasa malu, apatis, kebingungan, tidak adekuat, bosan dan merasa sendiri. Perasaan ini dapat disebabkan akibat keadaan fisik yang lambat dan upaya yang besar dibutuhkan terhadap tugas-tugas kecil. Klien dibantu dan di dukung untuk mencapai tujuan yang ditetapkan (seperti meningkatkan mobilitas).
Bentuk program aktifitas pada keseluruhan hari.	Bentuk program aktifitas pada keseluruhan hari untuk mendukung kien keluar dari tugas-tugas yang termasuk koping dengan kebutuhan mereka setiap hari dan untuk membentuk klien mandiri. Apa pun yang dilakukan hanya untuk keamanan sewaktu mencapai tujuan dengan meningkatnya kemampuan koping.
Anjurkan orang yang terdekat untuk mengizinkan klien melakukan hal-hal untuk dirinya semaksimal mungkin.	Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu perkembangan harga diri serta mempengaruhi proses rehabilitasi.
Monitor gangguan tidur, peningkatan kesulitan konsentrasi, letargi, dan witdhrawal.	Dapat mengidentifkasi terjadinya depresi umumnya terjadi sebagai pengaruh dari stroke di mana memerlukan intervensi dan evaluasi lebih lanjut.
Kolaborasi Rujuk pada ahli neuropsikologi dan konseling bila ada indikasi.	Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting untuk perkembangan perasaan. Kerja sama fisioterapi, psikoterapi, terapi obat-obatan, dan dukungan partisipasi kelompok dapat menolong mengurangi depresi yang juga sering muncul pada keadaan ini.

Perubahan proses pikir b/d perubahanpadastrukturdanfungsidarijaringanotak, sekunderterhadapkondisi-kondisialzheimer’s
Tujuan jangka pendek   : pasien akan menerima penjelasan interpretasi tak akurat dari lingkungan dalam 5 hari Tujuan jangka panjang   : dengan bantuan dari pemberi perawatan, pasien akan mampu untuk menghentikan pikiran tak realitas saat pulang Kriteria hasil   :pasien mampu untuk membedakan antara pikiran yang didasarkan pada realitas dan tak realitas, calon pemberi perawatan mampu untuk mengungkapkan cara-cara yang dapat mengorientasikan pasien pada realitas sesuai dengan kebutuhan.
Intervensi	Rasioanal
Mandiri Orientasikan pasien lebih sering kepada realitas dan sekelilingnya. Perbolehkan pasien untuk memiliki objek-objek yang dikenal di sekitarnya. Gunakan barang-barang lain, seperti jam, kalender, dan jadwal harian untuk membantu mempertahankan orientasi realitas.	Keamanan pasien terancam selama periode disorientasi, mempertahankan orientasi realitas meningkatkan rasa makna diri pasien dan keluruhan pribadi
Berikan umpan balik positif bila pikiran dan perilaku tepat, atau bila pasien mengungkapkan bahwa ide-ide tertentu yang diekspresikan tidak didasarkan pada realitas	Umpan balik positif meningkatkan harga diri dan meningkatkan keinginan untuk mengulangi perilaku-perilaku yang sesuai.
Gunakan penjelasan sederhana dan interaksi saling berhadapan bila berkomunikasi dengan pasien.	Berbicara dengan lambat dan dengan posisi saling berhadapan adalah yang paling efektif bila berkomunikasi dengan seseorang yang lansia dan mengalami kehilangan pendengaran. Isyarat visual mempermudah pemahaman. Berbicara dengan keras menyebabkan distorsi dari suara-suara yang bernada tinggi dan pada beberapa kejadian menciptakan suatu perasaan yang tidak menyenangkan pada pasien.
Jangan biarkan pasien memikirkan ide-ide yang salah. Jika hal ini dimulai, bicara dengan pasien tentang orang-orang nyata dan kejadian nyata	Orientasi realitas meningkakan rasa makna diri dan keluruhan pribadi
Obsevasi ketat terhadap perilaku pasien diindikasikan jika pikiran delusional memperlihatkan perhatian terhadap kekerasan	Keselamatan pasien adalah prioritas keperawatan.

Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan perubahan proses pikir ditandai dengan pembalikan pengucapan,, ketidakmampuan untuk menamai benda-benda
Tujuan jangka pendek : pasien akan membentuk kepercayaan dengan seorang pemberi perawatan ditandai dengan adanya siat responsif pada wajah dan kontak mata dalam waktu yang ditentukan Tujuan jangka panjang : pasien telah membuat cara-cara untuk mengkomunikasikan, baik verbal maupun nonverbal kebutuhan dan keinginan kepada staf dengan pelaksanaan. Kriteria hasil : pasien mampu berkomunikasi dengan cara yang dimengeri oleh orang lain, pesan-pesan non-verbal pasien sesuai dengan pengungkapan verbal, pasien memulai interaksi verbal dan nonverbal dengan orang lain.
Intervensi	Rasinalisasi
Mandiri Pertahankan konsistensi tugas staf	Hal ini memudahkan kepercayaan dan kemampuan untuk memahami tindakan dan komunikasi pasien
Gunakan teknik-teknik validasi konsensual dan mencari klarifikasi untuk menguraikan kode pola-pola komunikasi	Teknik ini digunakan untuk memastikan akurasi dari pesan yang diterima, menjelaskan pengertian-pengertian yang tersembunyi di dalam pesan.
Kaji kemampuan klien untuk berkomunikasi	Gangguan bicara ada pada banyak klien yang mengalami penyakit alzheimer. Bicara mereka yang lemah, monoton, dan halus menuntut kesadaran berupaya untuk bicara dengan lambat, dengan penekanan perhatian pada apa yang mereka katakan.
Menentukan cara-cara komunikasi seperti mempertahankan kontak mata, pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak, menggunakan kertas dan pensil/ bolpoin, gambar, atau papan tulis; bahasa isyarat perjelas arti dari komunikasi yang disampaikan.	Mempertahankan kontak mata akan membuat klien interest selama komunikasi; jika klien dapat menggerakkan kepala, mengedipkan mata, atau senang dengan isyarat-isyarat sederhana, lebih baik dengan menggunakan pertanyaan ya atau tidak. Kemampuan menulis kadang-kadang melelahkan klien, selain itu dapat mengakibatkan frustasi dalam upaya memenuhi kebutuhan komunikasi. Keluarga dapat bekerja sama untuk membantu memenuhi kebutuhan klien.
Buat rekaman pembicaraan klien.	Rekaman pembicaraan klien dalam pita kaset secara periodik. Ha ini dibutuhkan dalam memantau perkembangan klien. Amplifier kecil membantu bila klien mengalami kesulitan mendengar.
Anjurkan keluarga/orang lain yang dekat dengan klien untuk berbicara  dengan klien, memberikan informasi tentang keluarganya dan keadaan yang sedang terjadi.	Keluarga dapat merasakan akrab dengan berada dekat klien selama berbicara, dengan pengalaman ini dapat membantu/ mempertahankan kontak nyata seperti merasakan kehadiran anggota keluarga yang dapat mengurangi perasaan kaku.
Kolaborasi dengan ahli wicara bahasa	Ahli terapi wicara-bahasa dapat membantu dalam membentuk peningkatan latihan percakapan dan membantu petugas kesehatan untuk mengembangkan metode komunikasi untuk memenuhi kebutuhan klien.

DAFTAR PUSTAKA

Agronin, Marc E.2004.Alzheimer disease and other dementias : a pratical guides in psychiatry second edition. Philadelphia:Lippicont William &Wilkins.

Amazine. Tanpa Tahun. Deteksi Alzheimer: 5 Pemeriksaan untuk Mendiagnosa Alzheimer. (Online), (http://www.amazine.co/5829/deteksi-alzheimer-5-pemeriksaan-untuk-mendiagnosa-alzheimer/) diakses 9 Maret 2014 Pukul 09.00 WIB.

Anggota IKAPI. 2008. Gaya Hidup Penghambat Alzheimer. Jakarta :elex media komputindo.

Anonim.2014. http://www.kalbemed.com/News/tabid/229/id/6032/Pola-Makan-Cara-Hidup-yang-Baik-Mencegah-Penyakit-Alzheimer.aspx. Diakses pada tanggal 6 Maret 2014.Pukul 20.09 WIB.

Brill, Marlene Targ.2005. Alzheimer’s Disease.New York:Marshall Cavendish Corporation.

Brooker, Chris. 2008. Ensiklopedia Keperawatan. Jakarta: EGC.

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi, alih bahasa: Nike Budhi Subekti edisi 3. Jakarta: EGC.

Dewanto, George. 2009. Paduan praktis Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Saraf. Jakarta: EGC.

Engram, Barbara. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Jakarta : EGC.

Gogja, Prem P, Nirek Rastogi.2009.Clinical Alzheimer Rehabilitation.New York:Springer Publishing Company,LLC.

Gogia, Prem P. 2008. Clinical Alzheimer Rehabilitation. New York: Springer Publishing Company.

Greif, Judith. 2012. Alzheimers Disease: Assessment Through Imaging. (Online), (https://eradimaging.com/site/article.cfm?ID=356#.UxvRtVPdAug) diakses 9 Maret 2014 Pukul 09.40 WIB.

Kelly, Evelyn B.2008.Alzheimer’s disease.New York:Infobase Publishing.

Lu, Linda C. And Juergen H. Bludau.2011.Alzheimer’s disease.California:Greenwood Publishing Group.

Muttaqin, Arif.2008.Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.Jakarta:Salemba Medika.

Rubenstein, David, David Wayne, John. Bradley. 2007. Lecture Notes: Kedokteran Klini,  alih bahasa: dr. Annisa Safitri. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Erlangga.

Price, S.A. 2006. Patofisiologi :Konsep Klinis Proses-proses penyakit. Jakatra : EGC.

Susan Martin Tucker, Marry M. Cannobio, dkk. 2008. Standar Perawatan Pasien volume 2, Jakarta : EGC.

Townsend, Mary C. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Pada Keperawatan Psikiatri: Pedoman Untuk Pembuatan Rncana Perawatan. Jakarta : EGC.

http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:zqK29Va1_vUJ:images.joeliarahma.multiply.multiplycontent.com/attachment/0/TA71tQooC0gAAEHN4v01/makalah%2520alzheimer%2520revisi.rtf%3Fkey%3Djoeliarahma:journal:12%26nmid%3D341987456+rehabilitasi+pada+lansia+dengan+alzheimer+dan+parkinson+desease&cd=2&hl=id&ct=clnk&gl=id.di unduhpadatanggal 06 Maret 2014 jam 13.00 WIB